甲状腺微小乳状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版).pptVIP

甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版） 一、PTMC的流行病学 二、PTMC的诊断（影像及病理） 三、PTMC手术还是观察 四、PTMC的外科治疗（手术适应症、手术范围） 五、PTMC的放射治疗 六、PTMC的术后抑制治疗和随访 共识强度推荐等级表 一、 PTMC的流行病学全国肿瘤登记中心的赫捷院士等于2016 年1 月25 日在CA Cancer J Clin 杂志上发表了2015 中国癌症统计数据。据报告，中国2015 年有4 292 000 例癌症新发病例，2 814 000 例癌症死亡 一、PTMC的流行病学 世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。 2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。 二、 PTMC的影像诊断 PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等级：A 甲状腺Ti-RADS 分级诊断标准如下： 0 级：临床疑似病例超声无异常所见； 1级：高度提示良性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化； 2 级：检查所见为良性结节，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声或高回声，临床随访； 3 级：可能良性结节，实质性肿块回声均匀，多为低回声，边缘光整； 4级：可能恶性病变，有1～2 项提示恶性的超声表现，如微钙化、边缘不光整、极低回声、淋巴结异常等，恶性的可能比例为5～50％， 5 级：高度提示恶性，超过3 项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等，提示癌的可能性80%； 6级：细胞学检出癌症，确诊为癌。 二、PTMC的影像诊断 为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级：B 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用;推荐等级：D 强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐等级：B MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常规检查;推荐等级：E 二、PTMC的病理诊断 直径≥5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类（滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型）;推荐等级：B 辅助分子标志物（BRAF、RAS、RET/PTC、Galectin-3等）检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高;推荐等级：C 三、PTMC手术还是观察 本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性)、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定 三、PTMC手术还是观察? 建议PTMC密切观察（3-6个月复查）的适应证包括： ①非病理学高危亚型; ②肿瘤直径≤5mm; ③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织 侵犯; ④无淋巴结或远处转移; ⑤无甲状腺癌家族史; ⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史; ⑦患者心理压力不大、能积极配合 三、PTMC手术还是观察? 密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤大小增大超过3mm;②出现临床淋巴结转移;③患者改变意愿，要求手术。 三、PTMC手术还是观察? 日本学者开展了数项甲状腺微小癌的非手术随访观察研究，他们对部分经过选择的甲状腺微小癌患者[无区域淋巴结或远处转移；未累及喉返神经或气管；甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB)结果显示为恶性程度较低的亚型]未立即手术治疗，代之以严密的随访观察。结果显示，在5～10年的观察期中，5％～10％的患者原发灶增大，2％～4％的患者出现临床淋巴结转移。 但是，微小癌的非手术观察还需要谨慎推广，原因在于：第一，尚无明确依据能够区分哪些人群随访观察的获益大于手术获益；第二，对观察过程中可能出现的病情恶化，医患双方的接受程度难以预测，这一定程度上影响了医生决策和患者知情同意。 四、PTMC的外科处理：手术适应症 手术切除是首选的治疗方式 PTMC手术治疗的适应证：①青少年或童年时期颈部放射暴露史;②甲状腺癌家族史;③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);⑤病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型);⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;⑦癌灶短期内进行性增大(6月内增大超过3mm)。 四、PTMC的外科处理：手术范围 本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也