温州医学院外科学第六十二章 上肢骨关节损伤讲课稿.docVIP

第六十二章 上肢骨关节损伤 第一节锁骨骨折 ??? 锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相联构成关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一的联系支架。 ??? 一、骨折原因及类型 ? 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近以端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。 ??? 间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。 ? 二、移位机理骨折好发于锁中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及和向内移位（图3－13）。 ? 三、临床症状及诊断 ? 锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。 ? 幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自 述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转 向健侧，此为临床诊断特点之一。 ? 四、治疗 ? （一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定1~2周。 ? （二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。 ? 手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正（图3－14）。 ? 第二节 ? 肱骨外科颈骨折 　　肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm，即肱骨大结节之下， ??? 胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。 　　一、骨折原因及类型 　　（一）无移位肱骨外科颈骨折 ? 无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。 　　（二）外展型骨折 ? 间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近端断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。 ? （三）内收型骨折 较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨逝近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形。 ? 二、移位机理 ? 肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角拉牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。 ? 三、临床症状及诊断 ? 肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩并节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。 ? 肱骨外科颈骨折应与肩并节脱位鉴别，有时，骨折同时合并肩关节脱位。 ? 四、治疗 ? （一）无移位骨折 ? 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。 ? （二）外展型骨折 ? 移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收。 ? 如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。 ? 复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。 ? （三）内收型骨折 ??? 治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反（图3－20）。 ? （四）手术复位及内固定 ? 手法复位不成功，复位不满意，或骨折后3~4周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定，如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。 第三节 ? 肱骨干骨折 　　肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折3~5％，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。 　　一、骨折原因与类型 　　（一）直接暴力? 常见于中1／3，多为粉碎或横型骨折。 　　（二）间接暴力? 多见于下1／3，骨折线为斜型或螺旋型。 　　（三）旋转暴力 ? 新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，