兰州大学急诊医学第十五节 瘫痪.pptVIP

第十五节 瘫痪 ?一、概述 （一）定义： 瘫痪(paralysis)是指随意运动的功能减弱或丧失。由于运动神经元、周围神经病变或肌肉本身病变所致的运动障碍，为神经系统常见的病征之一。 （二）分类： ①按瘫痪程度分类：轻瘫（不全麻痹）和全瘫（完全麻痹）； ②按瘫痪部位分类：单瘫（某一个肢体瘫痪）、偏瘫、截瘫（双下肢瘫痪）和四肢瘫（两侧肢体完全瘫痪）； ③按病变的解剖部位分类：上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）和肌病性瘫痪； ④癔症性瘫痪（功能性瘫痪）：中枢性瘫痪、周围性瘫痪和肌病性瘫痪均为器质性疾病瘫痪，而癔症性瘫痪，其性质属功能性。 上运动神经元瘫痪是锥体束（皮质脊髓束）受损的结果。锥体束起自大脑皮质中央前回的神经细胞，其神经纤维经过大脑皮质下的白质、内囊、脑干，大部纤维在延髓下端交叉进人对侧的脊髓侧索，终于脊髓各节的前角细胞。锥体束任何一段受损都可以产生上运动神经元性瘫痪。这类瘫痪的特点为：肌张力增高，腱反射增强，出现病理反射，肌肉萎缩不明显。 下运动神经元起于脊髓前角或颅神经运动核，到达随意肌。下运动神经元的任何部位受损都会发生瘫痪，称为下运动神经元性瘫痪，其特点为：肌张力减退，健反射减弱或消失，无病理反射，有肌肉萎缩。 ????肌病性瘫痪是指神经肌肉接头处及随意肌本身的病变所致的运动障碍。临床上肌病性瘫痪与下运动神经元性瘫痪的表现很相似，但前者通常呈对称性分布，一般无感觉障碍，多发生在儿童和青少年。 ??二、鉴别诊断 （一）病史 ????询问瘫痪病史时，首先须与其他病因导致的肢体运动障碍相区别。如急性关节炎病人因疼痛限制肢体活动，可能以“瘫痪”为主诉；肩关节周围炎上肢运动障碍并肌肉萎缩，也可能误为瘫痪。其次对神经科疾病，如帕金森综合征肌张力增强妨碍肢体活动，或小脑损害病人平衡障碍和共济失调等也可能被认为“瘫痪”。癔症性瘫痪的病史特点：①病人多为年青女性，有癔症性格（高度情感性，不稳定而脆弱，好表现自己），以往有类似病征；②瘫痪发生多有明显的精神因素；③瘫痪形式多种多样，程度变化不定；④暗示性强，瘫痪可因暗示加重或减轻。 （二）体格检查 ????几种常见伴随症状及体征，提示其病变部位和多见的疾病。 ????瘫痪伴病理反射，可能是上运动神经元受损。瘫痪伴明显肌肉萎缩，可能为下运动神经元受损或肌病。截瘫伴病变部位以下有深、浅感觉障碍、便失禁，提示脊髓损害为横贯性；如这种横贯性损害发生突然，有发热、感冒等前驱症状，则提示急性脊髓炎。上肢呈现下运动神经元性瘫痪，下肢呈现上运动神经元性瘫痪，暗示病变位于脊髓的颈段，如出现对称性、不明显感觉障碍者，则提示肌萎缩侧索硬化的可能。 中枢性偏瘫的同侧伴有中枢性颅神经瘫，其病灶在内囊或内囊以上，若中年以上病人发生急性偏瘫伴意识障碍，常为急性脑血管病。单瘫或某组肌肉的瘫痪，其病变在脊髓的前角，如起病急伴发热，则为脊髓灰质炎（小儿麻痹症）；如伴有手套、袜子样感觉障碍的四肢对称性下运动神经元性瘫痪，最可能是多发性神经炎；但发病初有剧烈的神经根性疼痛，合并颅神经损害者，以格林-巴利（Guillain-Barre）综合征可能性较大。若中枢性偏瘫的对侧伴有周围性颅神经瘫者，称为交叉性瘫痪，提示病灶位于脑干。突发性四肢瘫痪、近端明显，病前1-2天曾有大量进食碳水化合物或着凉、过劳病史，则提示周期性麻痹。上眼睑下垂、眼球运动受限或咀嚼无力及吞咽困难，晨起轻、下午重，则提示重症肌无力。上运动神经元瘫痪如单瘫，伴癫痫发作、锥体外系症状、小脑症状、颅神经麻痹等表现，病人有一氧化碳、有机氯、铅、四乙铅及四乙铅汽油等毒物接触史，则提示重度中毒。 ?（三）实验室检查及其他检查 ????1.脑脊液检查 常能提示中枢神经系统炎症性疾病或出血性疾病，提供某些瘫痪的病因资料。 ????2.血清酶（醛缩酶、肌酸磷酸激酶）测定、病变肌肉活检等，对肌病性瘫痪有重要意义。 3. 血清钾测定 在疑似肌病性瘫痪病人中，若血清钾降低，应考虑周期性麻痹。 4. 肌电图对下运动神经元性瘫痪和肌病性瘫痪的诊断与鉴别有参考价值。 ????5. CT、MRI是上运动神经元性瘫痪的首选检查手段，可明确颅内、脊髓内占位性病变或缺血变性等病变。 ????6.数字减影血管造影(DSA)、磁共振血管造影（MRA)对脑和脊髓血管性疾病引起的瘫痪进行DSA或MRA检查，可以明确诊断。 四、急诊处理 （一）病因治疗 ????瘫痪病人中绝大多数有神经系统器质性疾病。其病因可能有感染性（细菌或病毒等）、脑血管病（出血性或缺血性）、颅内肿瘤、中毒及代谢疾病等，可针对病因给予药物、介人或手术治疗。 ??（二）对症支持治疗 ????1.控制脑水肿、降低颅内压 常用：①20％甘露醇250m1, 2