疼痛护理评估与记录规范.docVIP

PAGE PAGE 3 疼痛的护理评估与记录规范 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损害，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌痛疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 护士应在患者入院2小时内完成对患者的疼痛评估。住院病人疼痛消失或出院时评估停止。 1、交谈法 主要是询问疼痛病史，包括现病史和既往史。护士应主动关心患者，认真听取患者的主诉。询问包括疼痛的部位、时间、频率、诱发因素、疼痛的程度、性质、持续时间、镇痛治疗情况及镇痛效果。在询问时，护士应避免根据自身对疼痛的理解和经验对患者的疼痛强度给予主观判断。在与患者交谈的过程中，要注意患者的语言和非语言表达，以便获得更可靠的资料。 2、观察与临床检查 主要观察患者疼痛时的生理、行为和情绪反应。护士可以通过患者的面部表情、体位、躯体紧张度和其他体征帮助和评估疼痛的严重程度，疼痛与活动、体位的关系。观察患者身体活动可判断其疼痛的情况，如：①静止不动：即患者维持某一种最舒适的体位或姿势，常见于四肢或外伤疼痛者；②无目的乱动：在严重疼痛时，有些患者常通过无目的地乱动来分散其对疼痛的注意力；③保护动作：是患者对疼痛的一种逃避性反射；④规律性动作或按摩动作：为了减轻疼痛的程度常使用的动作。如头痛时用手指按压头部，内脏性腹痛时按揉腹部等。此外，头痛发生时，患者常发出各种声音，如呻吟、喘息、尖叫、呜咽、哭泣等。 对小儿的疼痛按照面部表情、哭声、睡眠、肢体活动度进行判断评估。 对意识障碍病人的疼痛按照面部表情、动作体态进行评估。 3、疼痛评估工具的使用 可视患者的病情、年龄和认知水平选择相应的评估方法。 （1）数字分级法（NRS）:使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，0为无疼痛，10为剧痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或有医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 图1 疼痛程度数字评估量表 （2）面部表情疼痛评分量表法： 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如婴儿、意识障碍或无法交流的病人。 图2 面部表情疼痛评分量表 二、疼痛评估流程 患者 患者 疼痛 初筛 评估 诊断 治疗、教育、 心理辅导 再评估 相应检查 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。 护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或病人出院时为止。患者如果在医技科室检查中发生疼痛或疼痛加重，医护人员立即给予关心，并通知主管医生做出相应处理。 2、对于产妇的疼痛由护士或助产士观察和评估记录，分娩时正常宫缩引起的疼痛按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1~6分（轻度—较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并应按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录 1、如疼痛评估评分≤3分，每日评估1次，时间为14:00时，并将评估分值记录在体温单疼痛栏内。 2、如疼痛评估评分≥4分，医生根据疼痛情况进行相应处理。护士在患者口服给药1小时、静脉给药30分钟后对疼痛症状进行再评估，如评估≤3分，在体温单的疼痛相应时间栏内记录1次。如疼痛评估仍≥4分，每4小时评估1次，在体温单疼痛相应时间栏内随时记录疼痛评估分值，同时建立疼痛护理单，护士将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单中，记录内容突出疼痛的时间、疼痛程度、部位、性质、镇痛方法和时间、疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响，评估至住院病人疼痛消失或病人出院时为止。 四、疼痛宣教 1、疼痛及伴随症状的教育及心理