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平安陕西理赔年度报告
保险·银行·投资 中国平安财产保险股份有限公司 意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书 填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知 理赔申请须知 1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。 没有指定受益人的,根据《保险法》规定,保险金作为被保险人的遗产,由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。首先由第一顺序继承人继承,第一顺序继承人:配偶、子女、父母。没有第一顺序继承人的,由第二顺序继承人继承。第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 如申请人为多人时,请填写《理赔申请资格确认表》。2、事故经过 请详细叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等有关信息。3、 申请各项保险金应备材料 备注: 注1:居民身份证、护照、居民户口簿等。团体单位按不记名方式投保的,另须提供被保险人的工作证明、近三个月相关的工资清单名册及出险时该投保单位的实际工作人员总清单并由投保单位盖章确认;按工程造价承保的须提供出险时的工程造价表。 注2:死亡证明书:居民死亡医学证明书;非医院内死亡的,需要提供法医尸检报告;宣告死亡的需要提供法院宣告死亡判决书。 注3:因意外事故发生保险事故的,需提供有关部门出具的意外事故证明:如公安部门、交警部门出具的意外事故证明,责任认定书,酒精检测报告等;建筑、煤矿等安全主管部门出具的事故报告等;因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、法院判决书等;旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明等。 因疾病发生保险事故的,需提供急诊病历、住院病历、诊断证明、各种检查、检验报告、初诊病理报告、尸检报告等。以上住院医疗材料需要经医院医政部门或病案管理部门盖章认可。 申请前已经涉及法律诉讼的死亡案件,应提交法院判决书。 公民境外发生保险事故或者外籍人士境内发生保险事故的,请向我司理赔人员咨询具体索赔材料。 注4:由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正规鉴定文书:内容包括意外事故日期、鉴定日期、致残原因、诊疗经过、初诊病历中的查体记录、鉴定时的现场查体记录、残疾程度描述、鉴定依据、鉴定结论等,并由两名以上鉴定人员签名,加盖司法鉴定章或者医院诊断专用章。 注5:受益人身份证明和受益人与被保险人关系证明,如户籍证明、结婚证明、公安部门出具的供养关系证明等;如有受益人先于被保险人死亡的,需要提供当地派出所或居委会出具的相关证明。 注6:保险公司审核医疗发票原件并留存复印件。 4、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况,本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件,以便更好地维护您的权益。 5、为保证保险金受理的安全性,请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转账;委托他人领取时,请您完善委托手续,必要时还须对委托进行公证。 6、如有其它问题,欢迎来电垂询。理赔服务电话:95511 团体门诊医疗保险申请书 索赔申请指引: 1、请清楚、完整、正确的填写员工或家属资料。 2、每次门诊需分栏填写,员工 与家属同时索赔时请分别填写本申请书。 3、费用类别填写:1-门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外医疗费 用、6-其他。 4、索赔时请提供医疗收据原件,医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资 料复印件;原始单据如需退还请同时提供复印件,如未提供恕不退还;理赔申请填写索赔金 额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。 5、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后,勿粘贴。 6、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。 7、退件申请时请重新提交全部资料。 保险索赔员工或家属资料: 被保险人及连带被保险人声明授权: 本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实;如有虚假不实或隐瞒情况 中国平安保险公司有权拒付保险赔偿金。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士 向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料。 员工签名:__________________申请日期:______________
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