兰州大学急诊医学第六节 异位妊娠.pptVIP

第六节 异位妊娠 ????异位妊娠，又称宫外孕，是指受精卵种植在宫腔以外器官或组织内，并在此发育者，包括输卵管妊娠，约占异位妊娠的95％以上；其次是腹腔妊娠、卵巢妊娠及残角子宫妊娠等。 ????一、输卵管妊娠 ????输卵管妊娠是妇产科常见急症之一。当输卵管妊娠破裂时，可引起腹腔内急性大出血，如不及时诊断，积极抢救，可危及病人的生命。 ????（一）病因和发病机制 主要原因有： ①慢性输卵管炎：这是输卵管妊娠的常见原因。内膜炎症造成管腔狭窄或部分堵塞，影响孕卵逆行。 ②输卵管发育或功能异常，这种异常使管腔细长或蠕动减弱，孕卵逆行缓慢，致使孕卵在输卵管内着床。 ③盆腔及输卵管内膜异位症。 ④盆腔肿瘤：肿瘤压迫输卵管使其通而不畅或蠕动受阻。受精卵在输卵管内逆行过程中，由于某些原因受阻，着床于输卵管腔内。 孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。由于输卵管壁薄、管腔狭窄，胎儿生长发育过程中使输卵管膨胀．到一定限度可发生下列结局： ①输卵管妊娠流产； ②输卵管妊娠破裂； ③继发腹腔妊娠。 子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应，经血停止来潮。 ????（二）临床表现 停经或月经延迟（较以往月经延迟2-3天）,伴有早孕症状。常有一侧下腹疼痛，如输卵管妊娠破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，经血量增多，可呈全腹性疼痛及肛门坠感；阴道流血，其特点是继腹痛之后，阴道流血淋漓不断，但血量不多。 ?输卵管妊娠破裂，可发生晕厥或休克。体格检查可发现下腹部压痛、反跳痛或有移动性浊音。 ????妇科检查可发现后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫稍大而软，一侧或后方可触及包块；腹腔内出血多时，子宫有漂浮感。 ????（三）诊断及鉴别诊断 ?1.诊断 早期宫外孕时症状不明显，诊断较困难。宫外孕破裂时上述症状典型，诊断并不困难。陈旧性宫外孕时，其症状和体征均不典型，易被误诊。凡诊断困难者，应进行必要的辅助检查。 可有下列发现： ①后穹隆穿刺抽出陈旧不凝血； ②B超检查可见宫腔内无妊娠囊，宫旁可见妊娠囊或低回声区，准确率为70％一94％； ③HCG测定有一定帮助，尤其血β-HCG放免测定阳性率可达99％； ④诊断性刮宫可见内膜有蜕膜反应，但无绒毛； ⑤诊断困难者，也可借助腹腔镜检查。 ?2.鉴别诊断 宫外孕应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。 (1)宫内妊娠流产：阴道流血呈鲜红色，有时可见绒毛。妇科检查宫颈口松，子宫增大变软，B超可见宫内妊娠囊。 ?(2)急性阑尾炎：腹痛开始于上腹，继而转至右下腹。妇科检查无阴道流血及宫颈举痛，白细胞计数增高。妊娠试验阴性。 (3)黄体破裂：无停经史，妇科检查子宫大小正常，妊娠试验阴性。 (4)卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，下腹一侧突发性疼痛。妇科检查子宫旁可触及边界清楚的包块。妊娠试验阴性。 ????（四）急诊治疗 1.手术治疗 目前输卵管妊娠的治疗仍以手术为主，一般在确诊后应立即进行手术。通常行病侧输卵管切除术。年轻妇女如对侧输卵管已切除或有明显病变者，可行保守性手术。 2.严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克的同时，进行急症手术。开腹后先找出病变输卵管，用卵圆钳钳夹输卵管系膜暂时止血，等血压上升后继续手术。 3.输卵管妊娠破裂不超过24小时，血液未被污染，胎膜未破者，可将腹腔血回收过滤后再回输体内，通过静脉回输或保留在腹腔内。 4.药物治疗 输卵管妊娠未破裂前，或内出血少，病人一般情况较稳定者，可用中药治疗，也可用氨甲蝶吟(MTX)治疗早期宫外孕。其方法是MTX 0.4mg,/ (kg·d)，肌注，5天为一疗程。间隔一周行第二疗程。 ????二、腹腔妊娠 ????腹腔妊娠是指孕卵在腹腔生长发育者，多继发于输卵管，卵巢妊娠流产或破裂，原发性者极少见。但腹腔妊娠对母婴的生命威胁极大。母婴死亡率分别为10％-20％及40%-80％。如能及时作出诊断，正确处理，可大大降低母婴死亡率。 ????（一）诊断 1.常有异常妊娠史，病史中常有输卵管妊娠流产及破裂史。 2.腹痛及阴道流血，此后阴道流血停止，但腹痛持续存在，并随妊娠月份的增长而逐渐加重。 3.停经5个月后胎动剧烈，多伴有不适感。腹部检查子宫轮廓不清，胎儿肢体易触及，胎位多异常。妇科检查宫颈上移，子宫稍大，偏向一侧，胎儿位于子宫另一侧。 4.胎儿成活时，可在下腹部听到母体血管杂音。阴道检查宫颈口未扩张，也触不到胎儿先露部。 5.如胎死腹内，妊娠征象消失，月经来潮。 6. X线检查胎儿位置较高，肢体伸展，未发现正常妊娠的子宫及胎盘影。 7.超声检查宫腔回声呈线条状，居中，无胎囊或胎体，而在子宫外可见胎体。 （二）急诊治疗 1.确诊后应及时剖腹取胎。 2.胎盘的处理 可根据附着部