糖皮质激素临床应用及注意事项.pptxVIP

糖皮质激素 临床应用及注意事项一、概 况1.肾上腺皮质激素（adrenal cortical hormone）包括： ?糖皮质激素（glucocorticoids，GCs） ?盐皮质激素（mineralocorticoid） ?雄激素（androgen）2.肾上腺皮质激素的活性与结构密切相关糖皮质激素基本结构 为甾核盐皮质激素二、 GCs 的生理作用?糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进 糖异生 ? 血糖?、糖耐量?、肝糖原??蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 ? 血浆氨基酸浓度?、 尿氮? ? 负氮平衡?脂肪代谢：两面作用 ? 脂肪分解和脂肪组织特殊分布?水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、 ?Ca2+ 的重吸收）三、 GCs 的药理作用 1.抗炎作用血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润激活趋化因子刺激感染或非感染因素 PMN ? 炎 症 介 质 ?（急性）[ 组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13 ]NCFLCFECF胶原物质增多纤维组织增生单核巨噬细胞系统（慢性）炎 症 介 质 ?[ TNF-α、IL-1~6IL-8、生长因子 ]降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放阻断趋化因子、阻断刺激抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞、减少胶原成分阻断合成抑制释放降低活性 GCs 的药理作用（续-1）2. 免疫抑制作用 ?抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理 能力 ?抑制 T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、 MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放 ?抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活 物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤 ?可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解 ?可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免 疫反应 GCs 的药理作用（续-2）3. 抗毒素和抗休克作用 ?高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻 击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 ?能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组 织溶酶对心肌抑制因子（ MDF）的形成有关，可防止由 MDF 所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍 ?减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原 的敏感性 ?有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏 有直接增加收缩力的作用4. 对某些细胞的凋亡作用 四、GCs应用的一般原则1. 严格掌握适应症 ?在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前 病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的 危害性等 ?一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进 展或严重致残的疾病2. 避免产生副作用 ?皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 ?成人强的松每日≤7.5mmg 很少引起副作用，如≥15mmg 其发 生率则增多 ?一般用药＜2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用 激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等 GCs应用的一般原则（续-1）?常用 GCs 药理学和药动学比较短效中效长效外用-7-GCs应用的一般原则（续-2）4. 个体化用药 ?个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状 腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂 量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长， 所需的剂量则相对较小 ?抵抗GCs效应的二种机制? GR 减少或缺乏? 脂皮质素自身抗体产生GCs应用的一般原则（续-3）5. 正确评价糖皮质激素的疗效 GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。6. 合理选药 ?有钠水潴留：强的松龙、甲强龙 ?有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分 别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患 者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙） ?合并脑水肿：DXM ?间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙五、GCs的给药剂量和方法1.每日投药法 ? 一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用 GCs，首先使用强的松 1~ 2mg/kg · d-1，分 3 次投药 ? 病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量≤30mg，即 可改为每日一次顿服 ? 如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量 ? 当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些 辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠 用于支气管哮喘和雷