佛光大学专任教职员加(复)保(转入)全民健康保险申请表.docVIP

个人收集整理 勿做商业用途 PAGE2 / NUMPAGES2 封 面 作者：ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 佛光大學專任教職員加(復)保(轉入)全民健康保險申請表 單位： 填表日期： 年 月 日 壹、被保險人（□只辦理眷屬加保轉入時，請於□內打ˇ，須同時填寫被保險人的基本資 料及眷屬資料。） 國民身分證統一編號 (填寫居留證號碼者 最後一格註明性別) 姓名 出生日期 合於投保(復保)條件 年 月 日 原因 日期 貳、眷屬 國民身分證統一編號 (填寫居留證號碼者 最後一格註明性別) 姓名 出生日期 稱 謂 代 號 合於投(復)保條件 年 月 日 原因 日期 參、申請人簽章： 肆、填表說明： 一.新進人員依規定均需參加全民健康保險。 二.眷屬加保(轉入)者請檢附原單位健保轉出證明及身分證或戶口名簿（可資證明親屬關係）。 三.凡具有減免保費資格者，請檢附證明文件影本