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危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表 申请单位： 一、基本情况调查 单位名称 ? 地??? 址 ? 性??? 质 □国有? □集体? □民营 ? □私营? □合资? □独资? □其它 法人代表 ? 电????? 话 ? 邮??? 编 ? 联 系 人 ? 电????? 话 ? 传??? 真 ? 手????? 机 ? 电子信箱 ? 有否倒班 情??? 况 □有???????? □否 如有，请注明倒班人数及方式 ? 员工总数 ? 厂休日 ? 可否占用 ? 1、本次申请的考核为(在适用的方框内打√)：□一级企业考核? □二级企业考核?? ??????? 2、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： ? 3、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： ? 4、安全标准化牵头部门：? 5、现场考核时您希望使用何种语言？□汉语?? □英语?? □其它 6、计划在什么时间考核？ 7、企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 8、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名? 称 用? 途 数量（Kg） 属? 性 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 9、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页） 名? 称 地? 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1、近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： ? ? ??? ? ? ? 2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： ? ? ?? ? ? ? ? 3、安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： ? ? ?? ? ? ? 4、有无特殊危险区域或限制的情况： ? ? ? ? ?三、其他信息 1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？ □是?? □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 2?????? 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 2?????? 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 2?????? 企业简介 2?????? 生产/服务主要过程的流程图或示意图 2?????? 地理位置图及厂区平面示意图 2?????? 主要生产设备和检测设备清单 2?????? 安全标准化管理制度清单 2?????? 自评报告 2?????? 重大风险清单 2?????? 重大危险源清单 2?????? 安全生产方针、目标 2?????? 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分： ? ? ? 自评负责人签名：??????? ??????????????日期：?? ?? 年? ?? 月??? 日? ? 法定代表人签名：? ?????? ??? ???????????（申请单位盖章） 日期：?? ?? 年? ?? 月??? 日? 四、说 明 申请考核的企业应承担下列义务： ??1、依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行； 2、同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 ? ? 联系人： 地? 址： 邮? 编： 电? 话： 传? 真： ? E－mail： 危险化学品从业单位安全标准化考核评级 审 批 表 企业名称 申请考评等级 □ 一级企业 □ 二级企业 （单位盖章） 年 月 日 企业所在地 县（市、区） 安监局意见 （单位盖章） 年 月 日 企业所在地 市安监局意见 （单位盖章） 年 月 日 省安监局意见 （单位盖章） 年 月 日 危险化学品从业单位 安全标准化自评报告 企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评/考核组长：