凹陷性颅骨骨折临床路径表单.DOCVIP

PAGE PAGE 1 二、凹陷性颅骨骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为?凹陷性颅骨骨折（ICD-10:S02.902） 行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 患者姓名：????????? ???性别：??? ??年龄：??? ??门诊号：?????? ???住院号：???????? 住院日期：?? ??年? 月? 日??? 出院日期：?? ????年? 月?? 日???标准住院日：≤14天 时间 住院第1日 （手术当天） 住院第2日 （术后第1天） 住院第3日 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查 完成病历书写、相关检查 制定治疗方案 术前准备 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书 准备急诊手术 临床观察神经系统功能情况 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 复查头CT，评价结果并行相应措施 复查血生化及血常规 观察切口敷料情况，伤口换药 完成病程记录 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 观察切口敷料情况，手术切口换药 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除 完成病程记录 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： 颅骨骨折护理常规 一级护理 术前禁食水 监测血压 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查 胸部X线平片，心电图 头颅CT 心、肺功能检查（酌情） 长期医嘱： 颅骨骨折术后护理常规 一级护理 术后流食或鼻饲肠道内营养 监测生命体征 临时医嘱： 头颅CT 血常规及血生化 长期医嘱： 颅骨骨折术后护理常规 一级护理 术后流食或鼻饲肠道内营养 监测生命体征 主要 护理 工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 主 要 诊 疗 工 作 观察生命体征变化及神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 观察生命体征变化及神经功能恢复情况 观察切口敷料情况，手术切口换药 完成病程记录 观察生命体征变化及神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 观察生命体征变化及神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 颅骨骨折术后护理常规 一级护理 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 监测生命体征 ? 长期医嘱： 二级护理 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 监测生命体征 ? 长期医嘱： 二级护理 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 监测生命体征 ? 长期医嘱： 二级护理 ? 主要 护理 工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8日 （术后第7天） 住院第9-13日 （术后第8-12天） 住院第14日 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 根据切口情况予以拆线 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 完成病程记录 观察神经功能恢复情况 完成病程记录 查看化验结果 观察神经功能恢复情况 观察切口情况 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 术后普食 临时医嘱： 血常规、肝肾功能、凝血功能 头颅CT 长期医嘱： 二级护理 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况 观察神经系统功能恢复情况 如果病情允许患者可下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 如果病情允许患者可下床活动 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名