护理病案报告例子.docx

护理病案报告例子 　　护理病历报告　　患者：xxxx性别：女年龄：64岁入院时间：XX年10月12日　　入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx　　患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、　　腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴　　头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对　　症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，　　血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，　　最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节　　节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过　　敏史，否认输血史。护理查体：体温：°C脉搏：58次/分呼　　吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神　　智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇　　无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对　　称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/　　分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾　　肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双　　下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患　　者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/:350×10a　　/L，.GLU:/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食　　遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利　　25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者　　于XX年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者　　术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发　　生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体　　征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患　　者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚　　8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。　　患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于XX年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB/L，血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150mL，腹引50mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml。10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。患者术后三日有低热，现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC×109/L、HB112g/L、PLT366×109/L,伤口愈合良好。　　根据以上情况提出术前护理问题：　　1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关护理措施　　1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食　　2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；　　3）保持口腔清洁，勤漱口；　　4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；　　2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后　　护理措施：　　1)耐心热情的接待病人　　2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感　　3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。　　效果评价：患者焦虑减轻，心情转好　　3.知识缺乏:与缺乏相应的知识和治疗的过程有关　　护理措施：　　1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识　　2)讲述用药的原因及功能作用.　　效果评价：对疾病及手术知识有了