调脂历程—困惑与期望_陆宗良.pptVIP

调脂历程 — 困惑与期望 阜外心血管病医院 陆宗良 09-9-5 早期调脂治疗的成就与问题 一定程度的降低TC可有效的降低冠心病的发病率及死亡率 但由於诸如癌症、脑出血等非冠心病死亡事件的增多，大多数试验结果中,总死亡率未见下降，甚至略有增加; “一度引起人们对降胆固醇治疗是否有益的疑虑” 他汀调脂 成绩辉煌 4S 、 WOS、CARE 、LIPID、TAXCAPS 等5个里程碑式的研究,一致提示: 　 　 通过用他汀调整血脂，可使冠心病的发病率及死亡率明显下降，服药组未见脑出血、癌症等非冠心病死亡事件的增多，从而可明显降低总死亡率。 使医学专家获得如下共识： “调脂治疗冠心病，首要目标是降低LDL-C水平，降低LDL-C水平首选的药物是他汀” 他汀的局限性（1） 用大剂量Atrovastatin治疗，其降低CV事件绝对值约4%-5%，相对值16%～19%。大量病人仍处于CV事件危險中。 高危和极高危人群，常规剂量他汀往往不能将LDL-C降到目标水平 他汀剂量，受其量效关系约束，不宜过大。几项用最大推荐剂量的他汀强化降脂循证医学研究证实，他汀剂量的增加，增效甚微，安全性问题却明显增多 他汀类药物只有在大剂量时才能使TG水平明显下降，他汀类药对HDL-C水平的影响也很小。 近几年来对提高调脂疗效的努力（一）联合用药 高危和极高危的患者、LDL-C基础水平较高的患者、混合性血脂异常的患者，单用他汀无法实现降脂达标。 依折麦布（ezetimibe）：有效地抑制空肠对胆固醇的吸收，他汀与依折麦布合用能明显增加降脂疗效。 他汀与依折麦布联用 联合用药： ENHANCE研究 杂合子FH720例，随机用依折麦布10mg/d联合辛 伐他汀80mg/d组（n=357），或单用辛伐他汀80mg/d 组（n=363）。治疗两年后： LDL-C平均降幅：联合组为58%，单药组为41%，联合 用药组LDL-C降幅比单药组多17%（P＜0.01） 两组间的主要终点- CIMT的平均变化：显著无差异 （0.0111，单药组为0.0058，P=0.29） 心血管事件也相近 联合用药： ENHANCE研究 联合用药： ENHANCE研究 近几年来对提高调脂疗效的努力（二）另找新药： Torcetrapib？ Torcetrapib -- CETP抑制剂的代表性药物，它升高HDL-C水平可达54%～72%和降低LDL-C水平可达15%～25%。但torcetrapib在临床应用中能否抑制动脉粥样硬化的发生和发展?至少有三个大型临床研究（ILLUMINATE，RADIANCE I，ILLUSTRATE）的结果都是否定的。 另找新药： Torcetrapib？ 针对当前调脂治疗中出现的矛盾 现象,我们应用创新思维、积极探索、 不断进取。 降脂达标 国内外的调脂治疗指南都强调降脂要“达标”或LDL-C水平要降30%~40%以上。 一般认为， LDL-C水平降幅越大，疗效越好; 但这并不是绝对的。 对调脂药的评价应该是考虑它是否能使患者最终获益，即降低临床事件发生的效果。 二级预防调脂疗效 CARE 与CCSPS试验比较 （J-LIT 研究） 对47294名日本人服用辛伐他汀(5-10mg/d) 6年随访结果表明,TC和LDL-C与死亡率呈J型关系,当TC180mg/dl或≥260mg/dl，LDL-C80 mg/dl或≥200mg/dl时,患者死亡的相对风险增加 MEGA：东方人群温和调脂明显获益 8214例中度高脂血症的患者，用普伐他汀10mg～20mg/d，随访5.3年。 普伐他汀组TC降低11.5%,LDL-C降低18%,对照组TC降低2.1%, LDL-C降低3.2%,两组比较有显著差异.普伐他汀组冠心病的危险约降低30％，其危险降低的程度与美国和欧洲人应用20mg～40mg普伐他汀治疗所达到的程度相似。 （二）HDL-C或LDL-C水平升或降幅度（1） Torcetrapib 研究及ENHANCE研究的结果说明：HDL-C及LDL-C升或降的幅度,有时不能反映临床效果。对调脂药的评价，不能仅考虑升高或降低HDL-C或LDL-C水平的幅度，而主要应考虑的是，它是否能降低临床事件的发生。 降LDL-C水平的幅度大是否一定会受益多？LDL-C水平是否降得越低越好？这，尚需更多的科学证据。 影响冠心病事件的首要因素--LDL-C但LDL-C以外,影响冠心病事件的重要因素还有: 血脂方面：