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农药药效试验申请表 APPLICATION FORM FOR FIELD TRIAL OF PESTICIDE REGISTRATION 适用于卫生用农药制剂 农药名称 剂型 有效成分总含量 申 请 人 中华人民共和国农业部农药检定所制 PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS， MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA 填 表 说 明 1.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。 2.本表中农药名称按《农药标签和说明书管理办法》和第945号公告规定填写；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告》中的内容。 3.本表中产品登记类别根据《农药登记资料规定》确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记规定提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由自己承担。 4.“产品化学”中，其他成分名称及含量是指原药产品中所含的杂质名称及含量，制剂产品中所含的增效剂、高渗剂、助剂、杂质、填料等名称及含量。 5.表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“√”；没有提交资料的，可写“无”；具体填写项目，根据《农药登记资料规定》确定；如填写内容较多，可另附页。 6.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。 7.本表由农业部农药检定所负责解释。 联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号 邮政编码：100125 联系电话：010传真：010网　　址： 填表前请详细阅读填表说明农药药效 填表前请详细 阅读填表说明 申请人名称 （公章） 通讯地址 法人代表 邮编 联系电话 传 真 经 办 人 电 话 农药名称 剂 型 有效成分 总含量 制剂中农药有效成分 通用名称 国际通用名称 含 量 1 2 3 防治对象 适用场所 防 治 对 象 使 用 方 法 1 2 3 境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）： 联系地址： 邮政编码： 　　　　　　　　E-Mail： 电　　话： 　　　　　　　　　传　真： 负责人姓名： 申请人法人代表签名： 申请日期： 农药登记类别 [ ]新农药或新农药登记保护期内农药 [ ]新剂型 [ ]新混配制剂 [ ]新含量 相同产品 ： [ ]新农药登记保护期内相同产品 [ ]新农药登记保护期外，正式登记保护期内相同产品 [ ]正式登记保护期外，按新含量登记规定提供资料的相同产品（单制剂） [ ]正式登记保护期外，按新混配制剂登记规定提供资料的相同产品（混配制剂） [ ]正式登记保护期外，质量无明显差异的相同产品：企业认定与（企业名称） （产品名称及正式登记证号） [ ]登记保护期内质量无明显差异相同产品（授权环境、毒理等资料登记的）。授权企业相应产品正式登记证号 [ ]扩大使用范围。本产品的登记证号为 [ ]改变使用方法。本产品的登记证号为 [ ]变更使用剂量。本产品的登记证号为 其他（选择此栏的申请人，应当对农药登记类别进行详细说明。本申请填写不全的，可以另行说明。） 备注：对所选定的农药类型，请在“确认标识”相应的栏目中“√”；对一种农药登记类型有子栏目的，请在相应的“□”内用“√”进一步确认。 一、产品化学 1.有效成分的化学称 (1) (2) (3） 2.结构式 (1) (2) (3) 3.经验式 (1） (2）