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护士怎样汇报病历 　　责任护士汇报病历顺序　　责任护士汇报病历顺序　　普外二科病例汇报流程　　首先欢迎各位领导、老师来到我们普外二科光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX,是________患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例)。请您随我到患者床旁。　　1床，女，53岁，管床医生XXX.因“上腹部不适8月余”予XX年3月25日入院，入院诊断为“肝胆管结石”。有高血压病史15年，平时服用寿比山，高血压控制良好，无过敏史，无近期手术史。患者8月前感进食后上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，予当地医院就诊，当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管显示不清晰”，胃镜显示球降行部大小约瘘口，B超和CT显示肝内胆管结石，胆囊炎，胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊，入院时T、P、R、BP正常，主诉无不适，跌倒坠床评估1分，压疮评估18分.入院后予以二级护理，低脂半流饮食，并完善相关检查择期手术。患者术前血钾／L，经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为／L，谷丙转氨酶186IU／L，医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎，胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑，认为自己疾病是看不好的，我们给予心理安慰，并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后，让其两个女儿能够多陪同。完善各项术前准备后于XX年3月29日在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术，术中见腹腔内严重粘连，肝脏色红，质地软，未见明显结节，胆囊内有多数结石，胆囊三角粘连致密，结构尚清，十二指肠球部与胆总管形成内瘘，肝门部胆管狭窄，左右肝内胆管见多数结石，术中出血150ml，生命体征平稳。术后诊断：肝总管结石，胆囊结石，肝总管十二指肠肠瘘。术后病人各方面情况：　　1.术后回病房情况：患者术后返回病房，予低半卧位休息，鼻导管吸氧3L／min，心电监护示窦律，齐，生命体征平稳，右侧留置双腔深静脉置管13cm，固定妥，局部无红肿渗液，补液通畅，胃管留置70cm，固定妥，接负压球畅，无液体引出，腹部切口敷料干洁，带回T管、腹腔负压引流管各一根，固定妥，分别引流出黄褐色液体和血性液体，留置导尿畅，尿色清黄，主诉腹部切口持续性隐痛2分，宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性，患者及家属表示理解，床栏使用。2.术后治疗情况：术后以头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃，屈他维林解痉镇痛，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝，蛇毒血凝酶止血，羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量，甲氧氯普铵止吐，氨溴索化痰，异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰，生长抑素抑制腺体分泌，予术后第一天开始TPN营养支持治疗。3.术后护理干预:患者返回病房后，我们向其宣教禁食，颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项，宣教引流管的名称、作用及注意事项，宣教药物的作用，讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸，有效咳嗽，指导患者有计划地进行早期活动，协助Q2h翻身和下床活动，做好基础护理，术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，夫妻俩焦虑缓解。4.术后并发症的观察：近期并发症我们要及早发现近期并发症的出现如出血，感染，胆瘘，肠瘘，肠梗阻，及时通知医生并进行干预。5.术后疾病恢复过程：可以按系统评估：精神心理、神经系统、心血管系统：1）患者术后精神偏软，睡眠指数3-6分，术后第一天因切口　　疼痛而不能入睡，医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。2)异常情况：℃-39℃,术后第二天患者突发寒战，体温39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴，改雾化吸入TID，消炎痛栓半颗塞肛，后续体温降至正常。　　3)呼吸系统：患者术后两天鼻导管吸氧3l／min,呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黄呈黄色粘性，予雾化吸入后痰能自咳。4)骨骼肌皮肤系统：腹部切口敷料清洁，无渗血渗液，无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分，现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.4)胃肠道系统：患者术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天开始进食流质，进食后无恶心、呕吐不适，现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。5）泌尿生殖系统：患者术后第2天拔除尿管，首次排尿畅,尿色清黄。6）胃管：患者术后胃管无液体引出，予术后第3天拔除。7）T管引出黄褐色液体，量为120-250ml。8）腹腔引管引出淡血性液体，量为10-20ml,予术后第5天拔除。9）右侧颈内深静脉置管予术