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护理学基础生命体征报告单 　　护理学基础内部资料　　1什么是护理程序？　　护理程序：是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。　　2护理程序的步骤及各阶段工作内容：　　一）评估：1收集资料2整理分析资料3记录资料二）诊断：确定护理诊断　　三）计划：1排列优先顺序2设立预期目标　　3制定护理措施4护理计划成文　　四）实施：1实施前准备2执行护理计划　　3完成护理记录　　五）评价：1收集资料2判断效果　　3分析原因4修订计划　　3收集资料的目的有哪些　　1）为做出正确的护理诊断提供依据2）为制定护理计划提供依据3）为评价护理效果提供依据4）为护理科研积累资料4记录资料时注意哪些事项：　　1）记录应做到及时、客观真实、准确、完整，避免用错别字。2）主观资料尽量用病人的原话，并加上引号3）客观资料尽量使用医学术语，描述应具体、确切，避免护士的主观判断和结论4）记录时避免使用“好、坏、佳、尚可”等无法衡量的词语。5资料的来源、分类、内容：　　护理对象是资料的主要来源。与护理对象相关的人员。其他健康保健人员。　　护理对象的病历及各种检查报告。医疗护理文献。分类：　　主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。如“我头痛”　　客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。如体温内容：　　1）一般资料：包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。　　2）现在健康状况3）既往健康状况4）家族史5）护理体检结果6）近期实验室及其他检查的结果。7）目前治疗和用药情况　　8）心理状况9）社会情况　　收集资料的方法：观察、交谈、护理体检、查阅资料6护理诊断的定义　　是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。7护理诊断的组成　　由名称、定义、诊断依据及相关因素组成1）名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。包括现存的、潜在的、健康的三类2）定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。　　3）诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。分主要依据和次要依据　　4）相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。　　常见的相关因素有：病理生理方面心理方面治疗方面情境方面年龄方面8护理诊断的陈述方式　　用PSE公式P—护理诊断的名称即健康问题S—症状和体征E—相关因素。有三种陈述方式　　1三部分陈述PSE,多用于现存的护理诊断　　例：体温过高：T39℃面部潮红：与支原体感染有关2二部分陈述PE，多用于潜在的护理诊断　　例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关3一部分陈述：P公式，多用于健康的护理诊断　　例母乳喂养有效P9书写护理诊断的注意事项：　　1应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范2以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题3避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆4相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施5在护士的职责范围内确定相关因素6应贯彻整体护理的原则，应包含病人的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的护理问题。10护理诊断排列顺序:　　根据病情需要及对护理对象健康的影响，按先急后缓、先重后轻的原则排序。即　　1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题　　2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题　　3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。　　11护理诊断排序原则　　1）优先解决危及病人生命的问题　　2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题　　3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。　　4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，再考虑由此产生的结果　　5）不要忽视潜在护理问题，应根据性质决定其序列12护理目标的陈述内容　　包括：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间例：3日内病人拄拐杖行走50米评价时间主语条件状语谓语行为标准13目标的陈述的注意事项:　　1目标是护理活动的结果，而非护理活动本身　　2目标陈述要针对一个问题，即一个目标中只能出现一个行为动词，否则难以评价　　3一个目标针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标　　4目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。避免使