抗血小板治疗.ppt

 抗血小板药物及其临床应用 动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础 目前抗血小板治疗主要包括三类 环氧化酶抑制剂： 阿司匹林 ADP受体拮抗剂： 氯吡格雷、普拉格雷 替卡格雷、坎格雷洛 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂: 替罗非班、依替巴肽 阿昔单抗 理想的抗血小板药物 在体外及体内均有抑制血小扳黏附、聚集和释放的作用; 能抑制血小板血栓形成; 能延长病理状态下寿命缩短的血小板的生存时间; 能延长出血时间但不引起过度出血; 口服有效，无明显副作用。 阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成 阿司匹林 抑制环氧化酶(COX) ，减少血栓素A2(TXA2)形成(但同时抑制前列环素I2生成，不能形成胃黏膜的保护屏障) 口服非肠溶制剂10分钟后即可起效(AMI时嚼服)，口服7~10天达到最大抑制 小剂量就具有抗血小板聚集的作用(300mg,血小板的COX对阿司匹林较其他部位敏感)，中等剂量(0.5~1.5g,解热镇痛)，大剂量(3~5g,抗风湿) 阿司匹林 常见的不良反应：出血(特别是胃肠道出血），胃肠道刺激症状（肠溶片较少发生）及腹泻、皮疹等。也可引起过敏反应，用皮质激素有效。 禁忌/慎用：严重出血如胃肠道出血、泌尿生殖系统出血；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；严重过敏反应或不能耐受(表现为哮喘及鼻息肉)等。 阿司匹林肠溶片应饭前服用(饭后服用肠溶衣可以在胃内溶解，释放出的药物可以直接刺激胃黏膜) 阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg 权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级/二级预防 ADP受体拮抗剂 抑制ADP与血小板表面的ADP受体结合引发的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活化，从而抑制血小板聚集 主要不良反应：皮疹、出血、胃肠道反应、中性粒细胞减少 新型ADP受体拮抗剂正在悄然袭来 口服：氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷 静脉：坎格雷洛 正在临床试验阶段：伊诺格雷 、PAR-1抑制剂 氯吡格雷：药代动力学特性 氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)；氯吡格雷对服用时间没有限制(药物本身没有直接的胃肠道刺激作用，只有活性代谢物才能抑制血小板) 85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用； 血浆消除半衰期为8小时，活性代谢物半衰期为30分钟 肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似 氯吡格雷：药效动力学特性 活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活 口服后2小时起效，连续用药3-7天达稳态(聚集率抑制40-60%),停药5天血小板聚集功能恢复 负荷量300mg快速起效 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用 女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱 氯吡格雷 2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升 CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略 氯吡格雷 75mg*7片/盒 25mg*20片/盒 普拉格雷 化合物结构并无优势： 属第三代噻吩吡啶类抗血小板药； 需要在肝脏CYP辅助代谢下，转变生成活性药； 与血小板ADP受体结合不可逆 TRITON TIMI 38研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险 在一些特定人群如高龄（?75岁）、低体重（60kg）和既往有脑卒中/TIA的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益 替卡格雷 药理学特性： 非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物 本身即活性化合物，无需CYP代谢，直接抑制P2Y12受体， 快速起效，与P2Y12受体结合为可逆性 疗效的优势：PLATO研究结果表明替卡格雷降低ACS患者主要终点事件率优于氯吡格雷，且出血风险二者相当 不可忽视的副作用：PLATO研究发现明显高于氯吡格雷 呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非CABG相关的大出血 争议仍存： 出血定义的划分、入排标准的限定？真实世界中出血比例更高？ b.i.d的服药方式，患者依从性？ ADP受