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病史采集 ——问诊 主讲人： 吴洁清 提 纲 概念及其重要性 问诊的内容 问诊的要求 接诊的方法与技巧 医患沟通 一、概念及其重要性 概念 病史采集是医师收集疾病信息的最重要手段之一，指临床医师通过对患者或其相关人员系统的询问而获取病史资料的一种方法，因此又称为问诊。 问诊的重要性 为医患沟通的桥梁 为建立良好的医患关系所必需 可为疾病的诊断提供重要线索 二、问诊的内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经 生育史 家族史 1、一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 可靠程度：可靠、基本可靠、供参考 2、 chief complains 主要痛苦+时间。 即促使病人就诊的主要原因（包括症状及体征）及其所经历的时间。 主诉是病史资料的精髓。 3、 History of present illness 即：促使病人本次就诊之疾病的发生、发展和演变的全过程。 现病史是病史资料的主题。 疾病情况 主要症状特点 伴随症状 病情发展与演变 诊疗经过 病后一般状况的改变 起病情况：包括发病的时间、方式、病因与诱因等 主要症状特点 伴随症状（包括有鉴别意义的阴性症状） 病情发展与演变 诊疗经过 去过哪些医院？ 作过哪些检查？ 诊断什么病？ 作过什么治疗？ 效果怎么样？ 病后一般状况的改变（包括精神、体力、食欲、睡眠、大小便情况。即吃、喝、拉、撒、睡、体重等情况） 4、 Past history 即过去的健康状况，特别是与本次发病有关的疾病史，包括： 一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 系统回顾 5、 Personal history 社会经历： 出生地、居留地、受教育情况、业余爱好等。 职业、工作条件 习惯与嗜好 冶游史 6、 marriage history 婚姻状况 配偶健康状况 夫妻关系 性生活情况 生育情况（男性病人） 7、menstrual history ＆childbearing history 初潮年龄 月经周期与经期 末次月经时间或闭经日期 月经血量 痛经与白带 孕产次数与分娩情况 ８、 hereditary disease history 直系亲属健康状况：父、母、兄弟、姐妹、子女。 旁系亲属健康状况：叔伯大爷、姑舅外甥、爷爷奶奶、外公外婆、表兄表妹、堂兄堂妹等。 父母是否近亲结婚。 同类疾病患者 遗传疾病患者 三、问诊的要求 保证问诊的内容真实、系统、全面。 取得病人的信任和合作。 语言通俗易懂。 紧密围绕病情询问。 避免暗示性提问或逼问。 四、接诊方法与技巧 患者的权利与义务 接诊的基本要素 不同背景下的接诊 （一）患者的权利与义务 科学诊治 平等医疗 对自身病情知情权 保密及人格受尊重 医疗事故索赔权 正确地提供病史 执行医嘱、接受治疗 文明礼貌、尊重医务人员 遵守医院规章制度及公共秩序 遵守公共道德 （二）接诊的基本要素 医方 服饰 姿态 语言 环境 患方 社会背景 文化素质 疾病状态 精神状态 1、服饰 服饰是人们社会地位、职业、乃至内心世界的表征，接诊开始时，医患双方自觉不自觉地注意对方的服饰，从而产生第一印象，第一印象往往是强烈的，甚至会影响到以后的整个接诊过程，因此医生必须注意自己的服饰。 对医生服饰的要求：简洁、大方、明快、合体，修饰得体、端庄、不能浓妆艳抹，不留胡须、长发，更不能把头法染五颜六色。可给病人以真实感。 ２、姿态 医生的职责是救死扶伤，医生的一举一动应表现出救死扶伤的内在气质，医生在日常工作中站要直，坐要稳，举止大方，动作轻柔，养成良好的卫生习惯。对病人态度要和善，要学会合理地使用头、眼、手等器官来传递信息，遇到危重病人要从容镇静。医生如果表情淡漠、情绪低落，会使患者感到压抑和焦虑：医生性情暴躁，不耐烦会使病人感到恐惧和反感：医生心不在焉，举止失当、不严肃会使患者产生不信任感，因此医生必须注意自己的一举一动，坐到道德高尚，语言美、行为美，在医疗实践中培养自己的高尚气质。 3、语言 询问、倾听、解答是医生工作中的重要环节，交谈是采集完整病史的基础，也是治疗的保证，医患之间的有效沟通可以预防和减少医疗纠纷的发生。然而与患者的交谈至今仍是医务人员职业活动的弱点，患者和家属往往也是在这方面抱怨最多。温柔、优美、动听的语言可以增强医患之间的感情交流，增强患者战胜疾病的信心，甚至可产生预想不到的临床疗效。相反恶意或不负责任、随意的话语可使病人毙命。 语言可以反映一个人的思想、情操、道德、