剖宫产全麻的课程教学.pptxVIP

剖宫产全麻 剖宫产麻醉 剖宫产：具有与其它患者不同的特殊性麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，最熟悉，对母婴影响小局部麻醉： 增加患者的痛苦，增加手术的难度全身麻醉： 不得已时的选择 剖宫产全麻的适应症椎管内麻醉禁忌胎儿情况紧急椎管内麻醉失败母体呼衰\失血\有心脏病母体拒绝局部麻醉精神异常、不合作严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）剖宫产全身麻醉 我们担心什么？ 插管困难或插管失败 返流误吸 对胎儿的不利影响插管困难或插管失败困难插管的常见原因咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫子痫孕妇喉头本身水肿并张口小体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用高龄+子痫前期+肥胖插管困难的评估：1. 是否门齿前突、小下颌2. 观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时，可不必将舌拉开就可清楚显露喉部） 甲颌间距 6.5， 6 无法插管4. 颈部活动度 寰枕关节活动度35度5. 声门暴露分级 孕期假声带水肿，声门开口减小，使用小号气管导管（应使用6—7号）困难插管紧急情况下我们干什么？保持环状软骨压力，面罩吸入纯氧，助手请上级医生帮忙，通知手术医生。准备好抢救设备，喉罩、食管气管联合插管、气管切开包。喉罩仅用于紧急或救命情况下（禁用于窒息或饱胃孕妇）。喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人，其潜在的误吸风险和/或行正压通气时引起腹内压增加。 如何预防返流误吸？气管插管迅速有效诱导前非颗粒性抗酸药的使用诱导前面罩吸氧3—5分钟，避免正压通气去氮压迫环状软骨待产妇完全清醒、喉反射恢复后拔管麻醉前严格禁食至少6 小时有一定预防功效；对饱胃者设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；清醒气管内插管返流误吸产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发于全麻诱导期。妊娠妇女胃液平均pH 值为1.8 ，胃液容量为0.36 mL/kg 非妊娠妇女则分别为 2.1， 胃液容量 0.1 mL/kg 随着妊娠周期延长而逐渐增加 一般将胃液容量0.4 mL/kg 且pH值2.5 者称为“误吸高危病人”。对胎儿的影响仰卧位综合症-----主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气 PETCO224mmHg可降低母体心排量和子宫血量一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉尽量缩短麻醉时间麻醉药物的影响仰卧位低血压综合症约15%孕妇在仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张这种静脉亚升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低主动脉腔静脉压迫腔静脉造影发现，仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻与仰卧位症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。仰卧位时，虽然上肢血压正常，但子宫胎盘灌注是减少的。仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。并发现麻醉可造成这一症状的加重。主动脉腔静脉压迫的处理预防比治疗更重要（子宫左旋）用手向左方轻推子宫将手术床向左倾斜15—30度右侧身下垫高10-15cm垫高右侧臀部麻醉药物的影响1.硫喷妥钠 剂量4mg/kg，多不影响胎儿大脑 剂量8mg/kg，引起胎儿抑 推荐剂量：4--5mg/kg2. 丙泊酚 对子宫及胎儿没有影响 剂量：静注2.5mg/kg或100μg/kg/min， 不会出现新生儿神经行为改变，150μg/kg/min会出现新生儿抑制。 3.氯胺酮 常用于伴有低血容量，哮喘的孕妇 小于1mg/kg对新生儿呼吸无抑制作用 较大剂量（大于1mg/kg），可能会胎儿窘迫 新生儿评分低，肌张力高，气管插管及人工通气难度较大 有轻微呼吸抑制，可使血压升高10—20%，禁用于高血压、妊高症、精神病史、或先兆子宫破裂的孕妇肌肉松弛剂在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。琥珀胆碱 起效快，作用时间短，这样给药到插管的时间短，病人停止呼吸的时间缩短。 被胆碱酯酶迅速分解，常用量极少向胎儿移行。 用量在300mg 以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。维库溴铵 0.05 mg/kg对新生儿无明显抑制 一般在使用琥珀胆碱取出 胎儿后使用 琥珀胆碱有禁忌时采用 0.2 mg/kg 起效时间约175秒 妊高症病人