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护士的病案报告 　　整体护理病历　　——高血压　　患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于XX年1月10日入院。　　【护理评估】　　病史　　主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。　　现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，XX年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。　　既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。　　个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。　　家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。　　身体评估　　1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。　　2.生命体征：体温：℃，脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：175/137mmHg。　　3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。　　心理-社会状况　　患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。　　【护理诊断】　　1.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。　　2.舒适度的改变与血压高、用降压药物有关。　　3.营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。　　4(来自:写论文网:护士的病案报告).焦虑与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。　　5.知识缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。　　6.潜在并发症：高血压急症。　　【护理目标】　　1.患者无跌倒等受伤事件的发生。　　2.患者能够自述舒适感增加。　　3.患者血脂得到有效控制，营养失调状况得到纠正。　　4.患者血压得到有效控制，焦虑程度减轻。　　5.病人疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。　　6.患者未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。　　【护理措施】　　1.有受伤的危险　　定时测量病人血压并做好记录。　　病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，床头铃放在患者旁边，避免取物时跌倒。　　避免迅速改变体位、活动场所光线暗，病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素。　　预防直立性低血压的发生，告知病人直立性低血压的临床表现；指导病人避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢，；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴；不宜大量饮酒；指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。　　2.舒适度的改变　　给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。　　指导病人休息和饮食，血压不稳定、症状加重时必须卧床休息。　　帮助病人满足生活需要。　　发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。　　3.营养失调：高于机体需要量。　　讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。　　合理膳食，营养均衡，减少脂肪摄入，少吃或不吃动物内脏，补充适量蛋白质，多吃蔬菜，增加粗纤维食物摄入。　　指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。　　4.焦虑　　护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化。　　与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，随时监测血压，合理安排运动量，正确用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心。　　教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。　　5.知识缺乏　　评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力。　　向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施，使患者和家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性，积极防治原发病，避免诱因，防受凉、感冒。　　告之其戒烟