糖尿病足病历讨论.ppt

糖尿病足病 例 分 析 病历摘要 患者陶××，女，56岁，主因口干、多饮、多尿20余年，双足溃烂2月于2006.4.3入院。 患者20年前起无明显诱因出现“三多一少”，曾在外院诊断为“2型糖尿病”，间断服用“消渴丸”、“二甲双胍”等治疗，平时饮食控制欠佳，未监测血糖。2年前渐起四肢麻木、视物模糊。二月前不慎烫伤双足且出现溃烂，在当地医院久治不愈而入我科。 既往： 有高血压病史20余年，最高达190/95mmHg，血压控制一般。有冠心病病史20余年，反复发作性胸闷、心悸，自服救心丸可以缓解。否认吸烟史。 家族史：父母均有糖尿病、高血压病病史。 病 历 摘 要 体查：T36.6℃ P86次/分 R22次/分 BP125/65mmHg BMI26.8kg/m2 发育正常，慢性重病容，中度贫血貌。甲状腺不大。双肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率86次/分，律齐。腹部稍膨隆，腹肌软，无压痛，腹水征阴性。双下肢膝以下中度凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张，双足背动脉搏动明显减弱。右足跟外侧可见一5×6cm大小皮肤发黑；右足前外侧可见一2×5cm大小皮肤发黑；右踝外侧可见一1.5×1.5cm大小皮肤发黑；左足外侧可见一1×3cm大小皮肤溃烂，表面有少许黄色分泌物。四肢未端浅感觉减退。病理征阴性。 入院诊断： 2型糖尿病 糖尿病酮症 糖尿病足(Ⅱ级) 糖尿病肾病(V期) 慢性肾功能不全 肾性贫血(中度) 并周围神经病变 并视网膜病变 并大血管病变 糖尿病心脏病 高血压病 (3级 极高危) 高血压肾病 冠心病 心脏扩大 心功能Ⅳ级 低钠低氯血症 低蛋白血症 泌尿系感染 胆囊多发结石 社区获得性肺炎 骨质疏松症 实验室资料 血常规(2006.4.3) ：WBC 20.90×109/L N0.92 Hb 60 g/L (2006.4.10) ：WBC 12.00×109/L N0.90 Hb 72 g/L (2006.4.15) ：WBC 10.51×109/L N0.87 Hb 73 g/L (2006.4.22) ：WBC 8.21×109/L N0.77 Hb 71 g/L 尿常规(2006.4.5) ：WBC 2+ 潜血+ KET+ 实验室资料 血生化： 肾功能：BUN 21.58 Cr188.6 UA 492 B2-M 5.91mg/L D-3HB 1.238mmol/L　HCO3- 21.3 电解质：K+ 4.09 Na+ 124.0 Cl- 93.2 iCa 1.18 肝功能：TP 37.3 ALB 17.8 GLB 19.5 HbA1C 18.2% FBS 16.93mmol/L 血气分析：PH 7.457 PCO2 34mmHg PO2 102mmHg 血清铁 1.1mmol/L 尿蛋白定量 0.273g/24h 甲功：TSH 0.454 FT3 2.74(2.8-7.1) FT4 14.18(12-22) 实验室资料 足分泌物培养(2006.4.11)：路邓葡萄球菌 足分泌物培养(2006.4.25)：无菌生长 足分泌物培养(2006.5.22)：无菌生长 尿培养(2006.4.13)：无菌生长 尿培养(2006.7.20)：大肠杆菌 尿培养(2006.7.24)：大肠杆菌 尿培养(2006.8.1)：金黄色葡萄球菌 实验室资料 X线(2006.4.5)：双肺纹理增多、增粗，心呈“主动脉”型，左室段延长，左肋膈角稍变浅。双足诸骨骨质密度减低，右跟骨外侧骨皮质不规则，关节间隙模糊。诊断：1.心影改变：提示高、冠心病。2.考虑糖尿病足。 X线(2006.5.20) 胸片：心呈“主动脉—普大”型，主动脉结见弧线钙化，心影向两侧扩大，以向左扩大明显，心胸比率大于正常；右上肺及中下肺见片状实变影，右肺门扩大，密度增高，两膈及肋膈角模糊。 诊断：1.两肺肺炎。2.两侧胸腔积液？3.冠心病并心衰。 腹部B超(2006.4.5) ：脂肪肝；胆囊多发结石。双肾集合系统分离。 腹部B超(2006.5.20) ：脂肪肝；淤血肝。胆囊多发结石并胆囊炎。双肾集合系统分离。 胸腔B超：双侧胸腔少量积液(30mm)。 心电图 2006.4.3：窦性心律，部分T波(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6)低平 2006.5.20：窦性心律，部分ST段(Ⅰ、AVL V5、V6)下移提示心肌缺血 心脏彩超 2006.4.5：左房大；二尖瓣返流；左室舒张功能减退。 2006.5.20：左房大；心包腔积液；二尖瓣、三尖瓣返流；左室舒张功能减退。 四肢