危重病人的液体管理.pptxVIP

慎重选择 ---ICU患者液体管理;Agenda ;生理状态下的体液特征;体液容量、分布及生理作用;体液的分布(70kg);正常血容量;决定液体分布的因素;胶体渗透压由大分子物质（＞1万道尔顿） 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； 胶体物质不能通过血管内皮间隙； 血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移;静水压 液体对周围组织的压力 心脏搏动使血管内静水压高于组织静水压（25mm’Hg vs 5mmHg）； 静水压促进血管内液体向组织转移 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用 Starling公式： Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕;体液的生理功能;正常成人每日体液的平衡表;不同状态下每日失水量（ml);病理状态下的体液特征;病理状态下体液变化特点;病理状态下体液变化特点;性质异常 代谢性酸???毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩 ;毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏 血管内大分子物质漏出到组织 血管内胶体渗透压下降 血管内液体随同漏出 血浆容量减少 组织水肿形成;第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；;;补充液体的种类;补充液体的种类;晶体液;等张晶体液;生理盐水;葡萄糖液;高张晶体液;胶体液（分子量＞1万道尔顿）;常用胶体液组成成分;右旋糖酐;人血白蛋白;液体管理原则;液体管理原则;系统评估;评估指标;方案制定;充分复苏 上世纪六七十年代，Shires等的研究认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3至8倍 。;限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加从而提出“限制性液体复苏”的概念 ;限制性液体复苏 限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持较低水平（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血 ;限制性液体复苏原则 “限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗” ;出血未控制的失血性休克限制性液体复苏选择策略 非颅脑创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因;创伤性休克院早期大量补液是否有益尚无证据支持 贯通伤延迟液体复苏的预后较好 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足 ;方案制定-复苏终点;感染性休克早期目标导向治疗;液体平衡后的维持治疗原则;等张盐液主要用于补充细胞外液丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态 ;Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJ No differences in outcome (new organ failure, duration of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after albumin administration (vs. saline) The SAFE (Saline vs. Albumin Fluid Evaluation) Study Investigation. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-56 More expensive and risk of infection; N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56. ;平衡液与非平衡液;高渗液与等渗液;液体选择;全程监测;;Summary;谢谢聆听！;;PP