石家庄第一医院临床试验机构研究者发起临床试验登记表机构受理.DOCVIP

石家庄市第一医院临床试验机构 第 PAGE1页，共 NUMPAGES2页 研究者发起临床试验登记表 机构受理号： 项目名称 试验种类 药物□ 医疗器械□ 器械试验类别 试用□ 验证□ 试验药品名称 剂型/规格 方案编号 注册类别 研究发起单位 发起研究者姓名 第三方赞助单位 赞助方式 研究经费□ 试验药品□ 器械□ CRO公司 联系人及 电话(手机) 预计中心数 (全球) (国内) 试验分期 I□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 其他 预计入组例数 (全国) (本院) 参加类型 国际多中心□ 或国内□ 试验起止时间 牵头□ 参加□ 单中心□ CRF类型 电子□ 纸质□ 资料保存年限 5年□ 10年□ 其他 免费提供药品/ 器械 是□ 否□ 试验药物储存 机构管理□ 科室自管（机构监管）□ 申报材料真实性声明（CRA） 本人保证所提交的材料真实、有效、完整，并保证与伦理所提交的资料一致，并对其真实性、完整性负责。 签名： 年 月 日 研究团队成员： 姓名 职称 项目分工 是否获得GCP证书 签名 联系电话 主要研究者声明 本人自觉接受国家有关法律和法规的约束，对该项目的所有临床研究资料及相关内容保密，保护受试者权益及隐私，并郑重承诺与该项目无任何利益冲突。 本人已审阅所有临床试验资料，认为本科室的人员配备、病源量和设备条件满足该项目试验要求，团队成员有充分的时间、并保证在约定时间内入组完成试验。本人同意并确认上述人员参加该临床试验。 主要研究者签字： 年 月 日 （下表由机构填写） 机构意见：经形式审查资料合格。 审查人签字： 年 月 日 注：1. 团队成员中必须授权项目质控员1名，负责该项目的质控工作。 2. 研究团队成员必须经过GCP培训。 3. 机构登记表正反面打印。 4. 所有选择项目的“□”内用“×”标注