广西桂林医学院内科学课件 血液系统-2再生障碍性贫血.ppt

再生障碍性贫血（aplastic anemia）唐超生教授 概 念 再生障碍性贫血（再障）是由多种原因致使造血干细胞的增殖与分化障碍导致全细胞减少为特征的一组综合病征。每年0.74/10万人口，其中每年有0.14/10万人口为重型再障。 病 因 原发性再障是指找不到原因。 继发性再障病因有下列几种： 一、药物及化学物质： 如氯（含）霉素、保太松、抗癌药物、二甲苯 二、物理因素：X线、r射线 三、病毒感染：泡疹病毒、EB病毒、肝炎病毒、而90%是丙型肝炎病毒。病毒直接抑制干细胞产生自身免疫抗干细胞抗体，B.T淋巴细胞减少。 四、其他因素：PNH，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤。 发病机理 一、造血干细胞（种子学说）： 造血干细胞自我复制增殖、分化、发育、成熟功能障碍。 二、微环境（土壤学说）： 造血干细胞增殖、分化、发育成熟场所。微环境由纤维样细胞，血管、神经的结构部分和非结构部分及体液调节因子组成。 三、免疫机制异常（病虫害学说） 1．IFN对骨髓基质细胞毒性作用，NK-IL2-IFN系统对急性再障发病有重要作用。 2．抗IFN血清有明显促进再障组织集落形成 3．临床上治疗再障应用免疫抑制剂和抗淋巴球蛋白可使部分病人恢复造血功能。 病 理 再障特征性病理改变是造血组织（红髓）减少、而非造血组织（脂肪组织）和非造血细胞增多。 临床表现 进行性贫血、出血、感染 分急性型和慢性型 1．急性型再障（重Ⅰ型和重Ⅱ型） 起病急、出血严重、感染重、中性粒细胞0.5，血小板20，网织红细胞15，BM增生极度低下，死亡率高。 2．慢性型再障： 起病缓、出血轻、感染轻、中性粒细胞0.5，血小板20，网织红细胞15，骨髓增生减低或活跃，常有灶性增生。预后较好，死亡率低。 实验室检查 1. 血象检查：全血细胞减少 （1）急性型：进行性贫血Hb30g/L以下，网织红细胞计数1%，中性粒细胞0.5，血小板20 （2）慢性型：Hb40-60g/L，网织红细胞1%，中性粒细胞0.5淋巴细胞相对增高，血小板20 2．骨髓象检查：是诊断再障的主要依据 （1）骨髓抽吸物涂片：急性再阳系骨髓有核细胞极度减少，特别是血细胞极少，无巨核细胞，非血细胞相对增多。慢性再障时骨髓增生度较急性好，可出现灶性增，但巨核细胞减少，血小板减少。 （2）骨髓活检：系造血面积减少，脂肪组织增加。 3．骨髓细胞培养 4．其他检查 诊断和鉴别诊断 国内1987年再障学术诊断标准： 1．全血细胞减少，网织红细胞减少 2．一般无脾肿大 3．骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃、需有巨核明显减少、骨髓小粒非造血细胞增多） 4．能除去引起全血细胞减少的其他疾病 5．一般抗贫血药物治疗无效 重型再障的诊断标准： 1.网织红细胞0.01，绝对值＜15×109/L 2.中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L 3.血小板＜20 ×109/L 与再障鉴别有 1．PNH：溶血型AA-PNH综合征，再障型，主要同再障型鉴别，可作含铁血黄素试验，做溶血和糖水试验 2．MDS：主要作骨髓检查（包括骨髓活检） 3．低增生性白血病：作外周血片和骨髓检查 4.恶性组织细胞病：有高热、出血严重、有肝大、黄疸、骨髓有异常组织细胞。 再 障 治 疗 一．支持治疗 1．贫血：如果Hb＜60g/L时，即输入红细胞。 2．出血： ①血小板＜2×1010/L或者出血严重即输入7.1×1011（6u），尽量用单一供体的无白细胞的或近亲缘HLA配型的血小板。 ②配合大剂量去氢皮质素或脾切除。 ③一般止血药效果不明显合并血浆纤溶酶活性增  高即使抗纤溶药如b-氨基酸加5%葡萄糖每日静滴。 ④女性月经过多时可在月经来潮前7-10天开始用丙睾100ng im Qd至月经来潮，口服避孕药或强的松龙10-20ng/天。 3．感染： 是中性粒↓＜0.1×109/L，感染不可避免。 ①预防感染：注意个人和饮食卫生，治疗时严格无菌操作。口服非肠道吸收抗菌素，如新霉素、庆大霉素。 ②有感染时即持续发热，体温超过38℃，临床又有感征象时，应作血、尿、细菌培养，病原体以G杆菌和霉菌为主，应用广谱抗生素；早期用庆大加氨苄青霉素可能治愈，若三天体温不退换先锋、复达欣等。用药一星期无效即停用追查霉菌感染。有霉菌感染时用制霉菌素、二性霉素或酮康唑。粒缺严重感染抗菌素无效，输粒细胞（1-2）×1010个/天（连4-5天）。 二．慢性再降的治疗 1．雄性激素：刺激和加干细胞的增殖和分化作用。常用： 1）丙酸睾丸酮50~100ng/天肌注，疗程不少于半年。 2）康力龙6~12ng/天口服，用1-2年。 3）达那唑04~0.8g/ 天