康复科护理文件书写质量标准与考核细.doc

康复科护理文件书写质量标准与考核细则 质量标准与考核内 项目 考核标准 扣原因分 实得分 基本要求容 1、病历书写规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 字迹潦草，不清晰，一处扣2分， 弄虚作假一次扣10分， 医嘱单- 1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名，字迹清晰。 2、医嘱转抄及时、准确、清楚，执行医嘱及时、准确、全面。 3、凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时将结果记录。 4、阴性用蓝色（－），阳性用红色（＋） 1、一项未填或签名潦草不清扣2分 2、医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣5分 3、未做过敏试验扣10分 4、结果未标明扣2分 体温单质量标准及考核内容 1、楣栏内容，项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写Ⅱ－0，然后依次写至10日为止 2、住院旅程：在40－42 ℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格，“——”占两小格，新病人体温超过40℃，入院时间整体向前移1格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术——某时某分。急诊手术后入院：手术、入院——某时某分，手术后转科：手术、转科——某时某分，入院时间写比较靠前近的时间栏内。 3、体温记录：新入院三日内每天记录4次体温，发热病人≥37.3℃每4小时记录一次体温，高热体温有降温后的记录，如体温上升则在相应时间栏内向上画，手术后三日每天记录4次体温，体温正常者每日记录一次，体温不升在护理记录单记录体温不升，体温未查中断二点之间不连线，护理记录单上要注明未查原因。 4、绘图质量：绘图清晰、线直、点线分明 5、病情要点：年龄≥5岁应记录血压同成人，∠5岁入院时记录心率一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数记录前一日的大便次数，便秘者灌肠记录1/E,术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单，体重常规当日测体重，急诊、平车入院不测，尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结记录在相应栏内。 1、缺一项扣2分。 2、不按要求填写，应填写而缺项每处扣2分。 3、一次不按规定记录扣2分 4、一处不清楚扣2分 5、根据医嘱应该记录缺项每项扣5分 漏填或错填扣2分 首次护理记录单 住院病人首次护理记录应在患者入院后4小时内完成，不跨班次完成（特殊情况除外） 2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写，项目齐全，无空缺。年龄按公历写实足年龄，小于7岁精确到月，如5　岁，婴儿按月记录，新生儿写实足天数，不足1天按小时记录。 3、其它栏内：应记录语言困难，昏迷、异眼、造瘘、上尿管、无名氏等特殊情况以及家庭住址、电话号码 4、病情叙述者姓名、关系由护士记录，签名由病情叙述者签全名，不得代签，不会写字者盖手印 1、未按时记录扣5分 2、未记录一项扣2分 代签或弄虚作假扣10分 护理记录单 1、楣栏、页码填写完整。换页、转钟有日期，每次记录有时间签名。 2、　出入液量、引流量根据医嘱记总量（7Am总结）、出量记量液毫升栏，性质记观察栏，输血量记入量栏内。 3、转科：由转入科记录转入时的具体情况。 4、护理记录单应根据医嘱，疾病护理常规和病情变化动态进行记录、对危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。危重一级护理病人每班记录一次，晚夜班每15－30分巡视一次有记录，手术病人术后三日每班至少记录一次，新病人入院当天每班记录一次，一般病情稳定者至少三天记录一次，对病情稳定的慢性病患者至少七天一次。“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次。体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一次或几次。 5、根据疾病护理常规落实护理措施有记录。 6、因抢救危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 1、漏填或错填一项扣2分 2、漏记或未按规范记录一项扣2分。 4、缺一项记录扣5分 无专科特色扣5分特殊治疗、护理措施及效果缺一项扣2分 5、护理措施未落实扣5分 未记录扣2分 6、抢救无记录扣5分 超过6小时未补记者扣2分