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侵袭性真菌感染诊断治疗策略 侵袭性真菌感染定义和流行病学 诊断 治疗现状及指南 侵袭性真菌感染（IFI） 国内对“侵袭性真菌感染”诊断标准与治疗原则 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），“中华内科杂志编辑委员会”（中华内科杂志, 2005, 44(7):554-556.） 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，“中华内科杂志编辑委员会”（中华内科杂志, 2006, 45(8):697-700.） IFI / IFD 对血液病/恶性肿瘤患者的IFI（Invasive Fungal Infection）定义 欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG） 美国真菌病研究组（MSG） 2007年 EORTC/MSG 将 “IFI” 修正为 “IFD”（Invasive Fungal Disease） 侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、 肝脾组织中、痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。 定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染. 定义 侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。 IPFIs是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性二种类型。 引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌和肺孢子菌(旧称卡氏肺孢子虫)等。 流行病学 侵袭性曲霉菌感染---血液系统恶性肿瘤 曲霉菌是血液系统恶性肿瘤患者第二常见病原体;在有些肿瘤中心,目前已和播散性念珠菌病同样常见 最主要危险因素是细胞毒化疗后引起的中性粒细胞减少 侵袭性曲霉菌病的发病率5%-24% 65-70%累及肺 25-30%累及副鼻窦 约35%有血行播散性感染 急性白血病患者最易发生侵袭性曲霉菌感染 非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉菌病的发生率Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5 流行病学总结 念珠菌病:最常见，占血源感染的第4位； 严重念珠菌感染高危人群主要包括; 肿瘤患者 实体器官和骨髓移植患者 手术、严重创伤和烧伤患者 因器官功能衰竭在ICU接受治疗的患者 曲霉菌病:血液恶性肿瘤病人发病可达5- 24%，器官移植常见合并症 主要见于免疫功能受损患者: 重度骨髓抑制 接受细胞毒治疗 骨髓移植和实体器官移植患者 血液系统恶性肿瘤 艾滋病 侵袭性真菌感染（IFI）流行病学 诊断 治疗现状及指南 微生物学检测呼吸道分泌物检测结果有助于早期诊断侵袭性真菌感染 定义侵袭性真菌病 发生真菌病的危险排序 肺部感染临床特征 侵袭新肺曲霉感染的肺部X线和CT影像学特征 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 定义 II – 真菌学 获取样本 实验室诊断 样本 组织 活检 体液 血液 尿液 脑脊液 分泌物 痰 粘液 身体表面 口腔 伤口 皮肤 阴道 检测 直接 显微镜 - 光学 - 荧光 培养 免疫组化染色 间接 微生物材料 细胞壁 如 半乳甘露聚糖 代谢产物 如 1-3-?-D-葡聚糖 核苷酸 如 PCR 酶 如 烯醇酶 血清学 - 整个细胞的溶解产物 - 特异性抗原 有关诊断的概念：确诊IPFI 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形菌（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。并发现伴有相应的肺组织损害。 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 侵袭性真菌感染诊断标准 IPFI的诊断标准 侵袭性真菌感染（IFI）流行病学 诊断进展 治疗现状及指南 真菌感染治疗的困境 抗真菌药作用模型 有关治疗的基本问题 有关治疗的基本问题 策略 vs 药物选择 起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645 预防性治疗 经验性治疗