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少 儿 医 保 政 策 职工子女补充医疗保险待遇 在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。补助标准为： 1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女补助60%。 2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。 苏州药品目录分类管理 根据执业范围和药品经营许可范围，经专家审定各级定点医疗机构使用药品目录的范围，以规范药品使用管理，防止药品滥用，保证用药安全。 目录分类管理的原则: 分类药品目录适用范围 一类 区级以上综合医院、专科医院 二类 乡镇医院、老年病医院、职工医院 三类 社区卫生服务站、门诊部（所） 可使用医保药品目录内的所有药品。 除部分“限制药品、昂贵药品、毒副作用大的药品”以外的医保目录内药品。 在省卫生、药监部门下发的常用药品 目录基础上增加部分医保目录内的常用药。 分类药品目录适用范围 四类 定点零售药店 可使用除麻醉药品、一类精神药品（中药饮片除外）、部分生物制品和中药针剂以外的医保药品目录内的药品。 各医疗机构不得超范围使用医保目录药品 苏州市取消自负比例的几类药品 治疗精神障碍药 麻醉用药物 止血药 抗凝血药与溶栓药 门诊器官移植抗排异药 重组人红细胞生成素 以下费用现金结付后零星报销 长期居住外地在指定医院发生的医疗费用 外出期间发生的急诊医疗费用 器官移植后抗排异药物治疗费用 转外治疗在指定医院发生的住院费用 家庭病床发生的相关医疗费用 定点管理的定位 医保管理部门角色 定点单位的角色 医保政策的制定者 医疗服务的购买者 参保职工的娘家人 医疗服务的提供者 医保政策的执行者 治病救人的白衣天使 角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标 定点管理的意义 1、方便就医，充分尊重患者就医选择权 6、和谐发展，促进医疗机构的健康发展 5、制度监管，保证医疗基金的安全运行 4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为 3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担 2、政策引导，促进卫生资源的合理应用 定点医院----------------40家 定点门诊部--------------48家 定点卫生所--------------88家 定点社区卫生服务站------48家 定点零售药店------------98家 苏州市 区 定 点 单 位（总数322家） 定点医疗机构主要要求 1、明确医保管理部门，专人管理 6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告 5、合理控制医疗费用，规范收费 4、尊重患者的选择权与知情权 3、规范医疗服务行为，因病施治 2、健全医保检查考核管理制度 定点单位分级管理 医保定点单位分级依据： 执业范围 医保管理水平 定点服务信誉 A级定点单位使用基金范围 B级定点单位使用基金范围 C级定点单位使用基金范围 基本医疗保险基金、共济 基金、地方补充保险基金。 个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。 个人帐户、门诊特定项目补助。 定点单位考核主要内容 1、依法执业 6、信息管理 5、收费管理 4、服务管理 3、指标考核 2、制度建设 对定点医疗机构与药店的年度考核 年度考核分日常检查和年终考核两部分 日常检查——占60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。 年终考核——占40分 由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。 医保处根据日常检查和年终考核情况 确定年度考核总得分 年度考核评分标准 总评分90分以上 ——全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。 总评分低于90分 ————每低1分扣减2.5%预留费用。 总评分低于80分 ——除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。 总评分低于70分 ———全额扣回预留费，取消定点资格。 连续两年先进，管理规范，第三年平时检查无明显违规，年终免检，保留先进一年。 定点医院年度考核主要指标 医保药品备药率应达到85%、 门诊、住院药品自费率低于10%与15% 住院药品占比市级医院50%(中医院55%、五院60%)、区以下55% ——药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。 定点医院年度考核主要指标 参保职工投诉处理 ——查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分 参保职工满意度调查 ——1例不满意扣0.1分 发生