围术期的容量治疗教学课件.ppt

20190109 医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 优秀幻灯片与大家分享 优秀幻灯片与大家分享 围术期液体治疗应该选择哪类液体？ 一、麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。 胶体液 →天然胶体（白蛋白） ↘人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 适应征：(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。 葡萄糖（自由水) 晶体液 接近人体细胞外溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 ? 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) 晶体液 高张溶液 高张液 晶体液的特点： 优点： 1)补充组织间液； 2)增加尿量； 3)费用低廉； 缺点： 1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高） 晶体液导致组织水肿 临床常用晶体液的成分及渗透压 等张胶体液 等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏) 胶体液的特点 优点： 1)扩容效果好； 2)扩容维持时间长； 3)很少引起外周组织水肿； 缺点： 1)影响凝血功能； 2)降低肾小球滤过率； 3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）； 理想胶体液的特点 组织中无蓄积 血浆中无蓄积 不影响凝血功能 不影响免疫系统功能 无传染性 无抗原性 无致敏原 不引起促炎反应 无毒性、致畸性与致突变性 对诊断试验无影响 与其他药物相容性好 耐受性好 消除完全 临床常用的胶体液： 5%白蛋白（天然胶体） 新鲜冰冻血浆（FFP） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等 羟乙基淀粉（HES） 5%血浆蛋白（SPPS） 血浆的主要固体成分为白蛋白，除了维持血浆渗透压外，白蛋白还具有多种生理功能。 由于白蛋白不能改善危重患者的预后，以及作为血液制品的固有缺点，白蛋白主要用于低白蛋白血症和肝硬化的治疗，而不推荐单纯用于容量治疗。 临床研究表明应用白蛋白可增加危重患者，尤其是合并脑损伤患者的死亡率。 Finfer S, et al. N Engl J Med 2004. 新鲜冰冻血浆（FFP） 1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人 葡聚糖（右旋糖苷） 1) 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 4)限量1000ml 血定安 Gelofusine 4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62% 血代 Haemaccel 500ml 含血脉素 17.5克 钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol 钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol 半衰期 4-6 小时 明胶分子量 28000—35000道尔顿 峰值容量效力 70% 维持时间 1-2 小时 与传统羟乙基淀粉比较，万汶的临床治疗优势：  成分结构上： 1)能快速排泄的小分子更少； 2)体内平均分子量在肾阈值以上； 3)过大分子更少； 药理作用上： 1)快速的初始容量效力； 2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h； 3)相应临床容量效应持续6h以上； 4)快速经肾脏清除； 5)重复给药无蓄积； 6)组织蓄积少； 容量是保证组织供氧的第一要素 液体治疗的基本概念 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要（个体化） 当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选 对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液 多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症。 ----- Tong J.Gan M.D