内科学肺栓塞肺动脉高压与慢性肺源性心脏病.pptx

呼吸系统疾病 第十章肺血栓栓塞症第二篇 呼吸系统疾病 第八章肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolism 大纲要求掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断；熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分型，治疗方案（抗凝治疗）；了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。一、基本概念肺栓塞 (pulmonary embolism，PE ): 以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.一、基本概念肺梗死(PI):肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，仅占15%。深静脉血栓形成 (DVT) :DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。二、危险因素Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝：原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄：作为独立的危险因素。表1 VTE的原发和继发危险因素 原发 继发抗凝血酶缺乏 创伤/骨折Crohn’s disease先天性异常纤维蛋白原血症 髋部（50－75％）充血心衰（12%）血栓调节因子异常 脊髓（50－100％）恶性肿瘤高同型半胱氨酸血症 外科术后肥胖蛋白S缺乏 疝修补（5％）血小板异常蛋白C缺乏 腹部大手术（15－30％） 急性心梗（5－35%）抗心磷脂抗体综合征 冠状动脉搭桥（3－9％） 高龄纤溶酶原激活物抑制因子过量 脑卒中（30－60％） 肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异 肾病综合征 植入假体XII因子缺乏 中心静脉插管 制动/卧床V因子Leiden突变 慢性静脉功能不全 真红纤维蛋白原不良血症 吸烟 长途航空或乘车 妊娠/产褥期 口服避孕药 血液粘度增高 巨球蛋白三、病理和病理生理PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－90％）颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。右侧和下叶多见三、病理和病理生理PTE血流动力学及肺功能改变：1低血压或休克2心绞痛3呼吸功能不全 低氧血症、代偿性过度通气4肺梗死5慢性血栓栓塞性肺动脉高压占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。占84－90％，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。发生率30％，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。四、临床表现（一）常见症状1 呼吸困难2 胸痛 3 咯血 “三联征”20%与胸痛和缺氧有关。37％，干咳或少量白痰，9％有喘息13％，主要因大块肺栓塞（50％血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。四、临床表现4 烦躁惊恐濒死5 咳嗽6 晕厥7 腹痛四、临床表现（二）体格检查呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15％）；也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。深静脉血栓形成：两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无症状和体征。四、临床表现心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰（1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速）（2）严重者BP下降或休克（