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非心脏手术围术期心血管危险评估 概 述 非心脏手术的数量非常大,其中约4%发生并发症 在并发症中,与心血管相关的并发症最常见 概 述 围术期患者紧张、焦虑和恐惧的情绪→血浆儿茶酚胺水平不同程度的升高→交感神经系统的兴奋性增高→血压↑、心率↑、血游离脂肪酸浓度↑ 概 述 手术应激、失血与术后的疼痛刺激→进一步激活交感神经系统→患者心率↑↑、舒张期缩短、心肌收缩力与室壁张力增加→心肌耗氧量↑→对存在临床或亚临床冠状动脉病变的患者，可能加重或诱发心肌供血状态。 研究显示：进行大血管手术的患者（尤其是那些冠心病患者） 术后30天的死亡率高达3%-6% 术中和术后心肌梗死的发生率分别为4.8%和3.6%，心律失常的发生率分别为1%-36%和14%-41%，心肌缺血的发生率分别为18%-74%和27%-38% 对出现并发症的患者，术后30天的病死率高达36%-70% 概 述 心内科医生会诊时常常需回答: 手术能否进行? 手术安全性如何? 术前术后怎样用药? …… 概 述 ACC/AHA2007年修订指南 非心脏手术围术期心血管危险评估 一、临 床 评 估 （一）危险因素 6个独立的危险因素： 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 术前应用胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐在于2mg/dl 指南提出： 当存在一种或一种以上的较大临床风险的活动性心脏病时，可能需要推迟或取消手术，但是急诊手术除外。这些疾病包括： 不稳定型冠状动脉综合征、不稳定或严重心绞痛、近期心肌梗死、失代偿性心力衰竭、严重心律失常、严重心脏瓣膜病 （二）非心脏手术术前评估步骤 第一步 确定非心脏手术的紧急性 紧急→立即送入手术室（I类建议，证据级别：C），医生进行围术期监护及相关治疗，术后进行危险分层并处理危险因素。 非紧急→进入下一步 （二）非心脏手术术前评估步骤 第二步 判定患者有无活动性心脏病。 没有→进入第三步 有→推迟或取消手术，直到心脏病得到确诊和合适的治疗（I类建议，证据级别：B）。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。 （二）非心脏手术术前评估步骤 第三步 患者进行的是低风险手术吗？ 是，即使是高危的患者，致残率和致死率相加不到1%，表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略（ I类建议，证据级别：B ）。 低风险手术包括内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等。 （二）非心脏手术术前评估步骤 第四步 患者功能状态是否良好且无症状？ 良好，且无症状，可按计划手术（ I类建议，证据级别：B）。 （二）非心脏手术术前评估步骤 第五步 如果患者功能状态差，有症状或功能状态不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定是否需要进一步评估。 不存在→可按计划手术（ I类建议，证据级别：B） 存在1-2个→β受体阻滞剂控制心率后手术 存在≥3个→手术的心脏危险性取决于手术的类型。 二、非心脏手术术前针对特定疾病的评估 （一）冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确：1、多少心肌处于危险之中？2、心肌缺血的阈值如何？3、患者的心功能怎样？4、患者是否得到最佳的药物治疗？ （二）高血压 （二）高血压 3级高血压应权衡优化降压药物而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险。 有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围术期心脏和肾脏并发症发生率。特别在使用ACEI或ARB的患者，有人建议手术当天早上应停用ACEI或ARB，在术后只有在患者的血容量正常后才考虑重新使用，以降低围术期肾衰竭的风险。 （三）心力衰竭 一些研究已明确非心脏手术时心力衰竭的发生与预后不良有关。 努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰。 尽量找出心衰的原因，可提供关于围术期心衰和死亡风险的线索（如由高血压病或冠心病引起的心衰，二者预示的风险可能有所不同）。 （四）心肌病 有关心肌病患者的非心脏手术术前评估的资料很少。 全面了解病因，有助于术中和术后合理的静脉输液。 （五）瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术最危险。如有症状→手术应取消或推迟 无症状→近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术 二尖瓣轻度或中度狭窄时，应控制好围术期心率；重度狭窄→球囊扩张术或开胸外科修复术后可使病人获益。 （五）瓣膜性心脏病 主动脉瓣反流应注意容量控制和减轻心脏后负荷，与二尖瓣狭窄相反，严重主动脉瓣反流