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构建合理医保模式初探 【关键词】医疗保险;实施;社会保障;模式 XX年中共中央在关于制定“十一五规划”的建议中明 确指出，要完善城镇职工基本养老和基本医疗、失业、工 伤、生育保险制度。同年卫生部政策文件指出，到XX年新 型农村合作医疗制度将覆盖绝大多数农村家庭。随着群众 看病难、看病贵的问题日益突出，推行新型医保制度、构 建合理医保模式势在必行。 1推行新型医保制度的必要性 我国普遍存在收入有限和医疗费用过高的矛盾，群众 抗医疗风险能力弱 我国改革开放后，原有的社会医疗保障体系被打破， 而新的保障体系还远未建立健全，农民、下岗工人、低保 户等人群的医疗保障体系相对薄弱。据卫生部公布的第三 次全国卫生服务数据显示：城市低收入人口中无医疗保障 的比例高达76%, 7 9%的农民尚无任何医疗保险。因此，在 城市有％的居民有病不就医，％的应住院而不住院［1］。我国 的医疗资源总体不足，分布不均衡，全国的医疗资源8 0% 在城市，20%在农村，医疗费用上涨过快，政府投入不足 ［2 ］。尤其广大农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备 少，卫生机构力量薄弱。造成的结果是：一方面大医院由 于具有高新设备和自己的独特的技术、资金优势，吸引着 大量患者拥入，造成资源的相对短缺、医疗费用高涨，服 务质量难以保证。另一方面中小医院和农村基层卫生机构 的病源不足，为维持生存必然提升对病人收费的力度，加 重了患者的经济负担，导致了 “看病难”问题突出。在此 状况下，城市中低收入人群和广大农民更希望获得效果明 显、可及的医疗服务。只有实施全民医保，才能提高弱势 群体的抗病风险能力，最大程度地满足广大居民的基本医 疗保健需求。 我国人口老龄化程度加深，社会保障负担沉重 目前中国面临人口老龄化的严峻挑战。XX年底全国1% 人口抽样显示，我国65岁以上人口达到10055万人，占总 人口数的％。人口学家预测，XX年我国人口总数将为亿，其 中6 5岁以上老年人口为亿。尤其我国农村60岁以上老年 人超过农村总人口的％，高出城市个百分点，2028年该年龄 段农村人口将达到峰值亿人［3］。老年人是一个容易患病的 特殊群体，疾病风险高、医疗费用支出大，收入相对较低。 这不仅对养老保险造成巨大压力，同时也会造成医疗费用 的支出迅速增长。随着人口 “老龄化”的来临，对我国尚 不完善的医疗保险制度提出了严峻的挑战。我们有必要积 极发展各种形式的老年补充医疗保险，保证老年人得到及 时、优质价廉的医疗保健服务，尤其要重视对疾病预防的 投入力度，从根本上提高老年人的生活质量。 “人性化”理念的挑战 目前，全民医疗保险制度建设是世界性的发展趋势， 各国政府都在努力扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保障 待遇，改善公民身心健康状况。在以人为本的社会里，我 们一方面应建立起新型的医患关系，把病人视为服务主体， 以病人的需要和要求作为第一选择;另一方面，要把管理的 中心从物转向人、从监督转向激励。那就要建立完善的医 疗保障体系，营造一个支持职工敬业、尊重人格权益、保 护弱势群体的良好氛围。此外，医疗保险从某种程度上可 以简化医疗过程，体现了尊重、关爱、方便和服务群众的 人文精神。 2构建多层次医保体系，建立合理的费用筹措机制 从覆盖对象来讲，医疗保险体系可推行以下几种形式: ①城镇职工基本医疗保险：是多层次医疗保险体系的基础。 由用人单位和职工双方按照工资的一定比例共同承担，一 般在工资内扣除。这部分保险金分为两部分：一部分用于 建立统筹基金，一部分划入个体帐户。职工个人保险费全 部划入个人帐户，单位缴纳的保险金具体划入比例根据个 人帐户支付情况和职工年龄因素决定。基本医疗保险局限 于提供适应绝大多数参保职工必要的医疗需求、医疗保险 基金有能力支付的医疗保健服务。②城镇居民基本医疗保 险：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学 阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童 和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保 险。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规 定缴纳基本医疗保险费，享党相应的医疗保险待遇，有条 件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对 个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。③新型农村 合作医疗：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、 支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大 病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗 实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制， 各地根据国家政策和自身实际情况建立筹资标准和最高给 付额。④补充医疗保险基金：在经济效益许可的条件下， 由企业为职工、职工个人自愿出资，组成补充医疗保险基 金，如职工大病保险金，“超大病”补充医疗保险等，实行 统筹使用，用于解决基本医疗保险封顶线以上的