多器官(系统)功能障碍综合征.ppt

急性肝衰竭(AHF) 自学： 常见病因 临床表现 主要诊断依据 治疗原则 在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？ 直接损伤 误吸 肺部感染 肺钝挫伤 溺水 肺栓塞 放射性肺损伤 间接原因 全身性感染 休克 严重非胸部创伤 大面积烧伤 重症胰腺炎 心肺复苏后 ARDS发病机制 炎症介质损伤 肺泡-毛细血管通透增高：肺水肿、出血、肺透明膜形成、肺不张。 肺泡II上皮细胞损伤：表面活性物质减少，肺顺应性降低，肺不张。 肺DIC及炎症介质性肺血管收缩：死腔样通气 ARDS病理生理 非心源性肺水肿 肺表面活性物质数量减少和活性降低 肺顺应性降低 肺内分流增加和通气/血流比例失调 肺容积减少 肺循环改变 ARDS－临床表现 原发病后12-72小时： 严重的呼吸困难 顽固性低氧血症 呼吸功能和呼吸力学改变 血液动力学变化 其他器官缺氧表现 ARDS－临床表现 ARDS临床分期： I期：原发病的临床表现和体症；呼吸频快；胸片正常 II期：24~48小时后，呼吸困难和紫绀；晚期肺部细小罗音，胸片肺纹理增多及间质水肿 III期：明显呼吸困难、紫绀和肺部罗音；胸片弥漫小斑点片状侵润，动脉血气异常 IV期：呼吸极度困难，缺氧性神志障碍；肺部明显罗音或管状呼吸音；胸片小片状阴影融会；动脉血气明显异常 ALI/ARDS－诊断标准 急性起病 氧合指数＝300mmHg(无论PaCO2是否正常或是否应用PEEP通气) 胸片显示双肺弥漫性侵润 PAWP=18mmHg，或无心源性肺水肿的临床证据 存在诱发ARDS的危险因素 …ALI 氧合指数＝200mmHg(无论PaCO2是否正常或是否应用PEEP通气)…ARDS AECC诊断标准的局限 AECC标准 AECC局限性 病程： 急性起病 无具体时间 ALI PaO2/FiO2≤300 mmHg 误解201-300 mmHg为ALI 氧合指数 PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑PEEP水平 不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同 胸片 双肺弥漫性浸润 缺乏客观评价指标 PAWP PAWP≤18mmHg，无左心房高压 ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性 危险因素 无 未考虑 AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？ Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.?2006 Oct;32(10):1494-7 ARDS: 柏林新定义 AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案 ARDS－治疗原则 原发病的治疗 循环支持治疗 呼吸支持治疗 肺血管扩张剂使用 体位治疗 营养支持 激素治疗 根本目标：防止低氧血症及MODS 氧疗 纠正低氧血症 降低呼吸功 减少心肌做功 可把”氧气”作为药物来理解:药效学、药动学、使用方法及剂量、副作用 分类依据 系统提供气体能否满足吸气需求 类别 高流量系统 低流量系统 高流量吸氧系统的装置 . 具有较高的气体流速及足够大的贮气囊，气体量能够完全满足患者吸气所需，患者不需额外吸入空气。 优点：①提供准确的、不同氧浓度的气体， ②而且氧浓度不受患者呼吸模式的影响；③可根据患者需要调整气体的温度和湿度 如；Venturi面罩 患者需额外吸入部分空气 缺点：提供的气体氧浓度不很准确，受患者呼吸模式的影响大，FiO2一般＜60%，要提高FiO2，应用带有贮气囊面罩。 优点：患者舒适；应用方便；经济 常用：鼻塞、鼻导管、普通面罩、带有贮气囊的面罩等。 低流量吸氧系统 机械通气的适应证 自主呼吸频率高于正常2倍或低于正常1/3 潮气量低于正常1/3 生理死腔通气量/潮气量高于60% 肺活量低于10-15ml/kg PaCO250mmHg(除COPD)，且进行性升高 PaO2低于正常1/3,PA-ao250mmHg(吸空气)，300mmHg(吸纯氧) 最大吸气负压低于25cmH2O 患者病情+医师临床经验 机械通气的禁忌证 相对禁忌证 张力性气胸或气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大疱的呼吸衰竭 严重心衰继发性的呼吸衰竭 机械通气的病理生理目的 支持肺泡通气 维持或增加肺容积 改善或维持动脉氧合 减少呼吸功 机械通气应用要素 机械通气 Mechanical Ventilation 参数设置 基本模式 波形分析 呼吸机的设置步骤 A/C SI