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辅助检查报告单 　　X线/CT检查申请单　　姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000单位：X线/CT片号：病历摘要：　　临床诊断：　　检查目的：协助诊治摄片部位：///申请日期：XX-05-17申请医师：///　　彩色多普勒超声检查申请单　　姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000单位：住址：病史及体检：　　临床诊断：　　检查目的：协助诊治　　申请项目：腹部心脏、甲状腺、乳腺、胎儿、其它：申请日期：XX-05-17医师申请：/　　xxxxxx院　　心电图检查申请单　　注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。　　动态心电图检查申请单　　姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000单位：病史及体检：　　临床诊断：　　检查目的：协助诊治申请项目：动态心电图　　申请日期：XX-05-17申请医师：///　　动态血压检查申请单　　姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000单位：X线/CT片号：病史及体检：　　临床诊断：　　检查目的：协助诊治申请项目：动态血压　　申请日期：XX-05-17申请医师：///　　xxxxxxxx院辅助检查申请单　　病人姓名：性别：年龄：住址：诊断或症状：妇科：电子阴道镜□输卵管通液□宫腹腔镜联合治疗□不孕不育□宫颈糜烂LEEP刀□无痛子宫造影□妇科整形□　　碎石□特检科：彩超□四维彩超□脑彩超□心电图□　　胃彩超□脑电图□动态心电图□无创心功能□　　胃肠科：电子胃镜□电子结肠镜□C14幽门螺旋杆菌检测□放射科：　　CR：全消化道钡餐□上消化道钡餐透视□子宫输卵管造影□钡灌肠□CR拍片□透视□　　CT：颅脑CT□四肢/关节CT□胸部CT□腹部CT□骨盆CT□脊柱类CT□椎间盘类CT□喉部□甲状腺□　　化验室：　　大生化□小生化□血常规□电解质□尿常规+镜检□　　优生四项□　　心肌酶谱□血沉□乙肝五项□糖化血红蛋白□肾功□　　肠道病变FV711□血流变□血HCG□前列腺常规□白带常规□精液分析□早孕□不孕不育抗体□孕酮□糖筛□　　淋球菌检测□衣原体支原体□尿沉渣□甲胎蛋白AFP□分泌物镜检□血凝四项□微量元素□性激素六项□肺炎支原体□抗酸杆菌□血型□乙肝DNA定量□淀粉酶□D-D二聚体□　　抗“O”、类风湿、C反应蛋白□血糖、血脂六项□大便常规□肝功□甲功四项□心肌三项□　　注：在相应项目□内划“√”　　Xxxxxxxx　　申请医师电话年月日　　一、血Rt　　红细胞　　男：×1012/L　　女：×1012/L　　新生儿：×1012/L　　血红蛋白　　男：120~160g/L　　女：110~150g/L　　新生儿：170~200g/L　　血细胞比容　　男：40%~50%　　女：35%~45%　　平均红细胞容积　　82~95fl　　平均红细胞血红蛋白含量　　27~31pg　　平均红细胞血红蛋白浓度　　320~360g/L　　红细胞提及分别宽度　　＜15%　　白细胞　　女：×109/L　　新生儿：×109/L　　白细胞分类　　中性杆状核粒细胞：1%~5%　　中性分叶核粒细胞：50%~70%　　嗜酸性粒细胞：%~5%　　嗜碱性粒细胞：0%~1%　　淋巴细胞：20%~40%　　单核细胞：3%~8%　　血小板　　×10/L9　　血小板比积　　%~%　　平均血小板体积　　~　　血小板体积分别宽度＜18%　　二、尿Rt　　酸碱度　　5~8　　比重　　~　　尿蛋白定性定量试验　　Pro定性阴性，Pro定量≤/24h　　葡萄糖　　定性：阴性，糖定量＜/24h　　酮体　　阴性　　胆红素和尿胆原　　均为阴性　　亚硝酸盐　　阴性　　白细胞　　＜25?l　　红细胞或血红蛋白一般性状　　颜色为黄褐色成型便　　镜检　　1.白细胞　　2.红细胞　　3.细菌　　4.虫卵　　粪便隐血试验　　正常粪便OBT阴性Ery或OB）　　四、基本生化检验　　血清钾　　~/L　　血清钠　　135~145mmol/L　　血清氯　　96~108mmol/L　　血糖　　~/L　　二氧化碳合力　　22~31mmol/L　　血沉第一小时：男＜15mm；女＜20mm　　五、肝肾功能　　(一)肝功能　　1.血清总胆红素和结合胆红素　　血清总胆红素：~μmmol/L　　结合胆红素：~μmmol/L　　2.血清氨基转移酶　　丙氨酸氨基转移酶：5~25卡门单位，5~40U/L　　天