国际治疗实践及B内酰胺酶抑制剂在院内感染中的作用MuratAkova.pptVIP

ICU中的耐药率变迁NNIS 1999年与1994–98年比较 ?-内酰胺酶的分类 类别 活性部位 举例 A 丝氨酸 几乎所有的质粒霉， 克雷伯菌属、 普通变形杆菌、拟杆菌属 中的染色体酶 B Zn++ 嗜麦芽窄食单胞菌中的染色体酶 铜绿假单胞菌中的质粒酶 (IMP-1) C 丝氨酸 染色体介导的Amp C D 丝氨酸 肠杆菌科中的OXA酶 质粒介导 TEM-1 最早报道的质粒介导的酶，1965年报道 见于20–60%的肠杆菌科细菌 分离率比TEM-2, SHV-1和OXA-1高10倍 流感嗜血杆菌中2–40% 淋球菌中1–40% 假单胞菌中1% 很容易被?-内酰胺酶抑制剂灭活 超广谱?-内酰胺酶（ESBL）的演化 超广谱?-内酰胺酶 主要起源于TEM或SHV 主要见于克雷伯菌属和大肠埃希菌 质粒介导 承载对三代头孢菌素和氨曲南的耐药 携带这些酶的细菌可能通过不同的机制对喹诺酮类和氨基糖苷类耐药 ?-内酰胺酶的演化 克雷伯菌属的多重耐药性 SENTRY监测计划大肠埃希菌中的ESBL 中国的?-内酰胺酶 携带ESBL的细菌定植的危险因素 入住 ICU 近期手术治疗 其他创伤性操作 住院时间长 使用广谱的?-内酰胺类或其他抗生素 中性粒细胞减少 ?-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 阿莫西林 替卡西林 舒巴坦 氨苄西林 头孢哌酮 三唑巴坦 哌拉西林 ?-内酰胺酶抑制剂的活性 对酶的活性 抑制剂 A B C D 克拉维酸 ++ - - V 舒巴坦 + - + V 三唑巴坦 ++ - - V ?-内酰胺酶抑制剂体外活性 MIC90 mg/L 细菌 氨苄西林 氨苄西林+ 舒巴坦 MSSA 128 0.5 MRSA 128 16 青霉素敏感的 肺炎链球菌 0.12 0.12 流感嗜血杆菌 64 2.0 卡他莫拉菌 64 0.12 脆弱拟杆菌 32 2 院内肺炎 是第二位最常见的院内感染 占医院感染总数的15-20% 在 ICU中占首位 病死率高 占医院中总死亡数的15% VAP患者中高达 70% 住院时间延长1-2周 美国每年因此多出20亿美元的费用 院内肺炎 – 2006 内容 流行病学和致病机制 可改变的危险因素 细菌学 MDR铜绿假单胞菌和不动杆菌属 MRSA 诊断: 临床策略和定量诊断策略 只有2个治疗组 未解决的肺炎 院内肺炎 – 2006 院内肺炎 – 2006 经验治疗 抗菌谱有限的治疗方案 核心病原菌 肺炎链球菌 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌 肠杆菌属 大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷菌属 核心抗生素 二代头孢菌素或非抗假单胞菌的三代头孢菌素 β-内酰胺酶抑制剂合剂 厄他培南 如果对青霉素过敏 克林霉素 + 氨曲南 大环内酯类 + 氨曲南 新喹诺酮类 舒巴坦/头孢哌酮与头孢噻肟比较 设盲的多中心试验 341例临床可评价患者 舒巴坦/头孢哌酮 - 1 g bid (117例) 舒巴坦/头孢哌酮 - 2 g bid (113例) 头孢噻肟 - 1 g bid (111例) 疗程 14天 舒巴坦/头孢哌酮与头孢噻肟比较 舒巴坦/头孢哌酮与亚胺培南治疗呼吸道感染的比较 共分离49株细菌 都对舒巴坦/头孢哌酮敏感 1株对亚胺培南耐药 2/3的分离株产生β内酰胺酶 亚胺培南组2例患者退出研究 用舒巴坦/头孢哌酮治疗院内肺炎 24例患者 (平均年龄56岁) 最大每日剂量4:4 g，分两次 平均疗程 13天 (范围10–21天) 分离的病原菌 铜绿假单胞菌 37.5% 无硝不动杆菌 16.7% 肺炎克雷伯菌 16.7% 阴沟肠杆菌 8.3% 大肠埃希菌、洋葱假单胞菌、粘质沙雷菌 4.2% 用舒巴坦/头孢哌酮治疗院内肺炎 治愈或好转 17/24 (71%) 细菌清除率 16/24 (67%) 未清除率 7/24 (29%) 二重感染 1/24 不良反应 一过性转氨酶升高 (2) 血栓性静脉炎 (1) 氨苄西林/舒巴坦治疗吸入性肺炎 70例吸入性肺炎患者 37 例用氨苄西林/舒巴坦治疗 33 例用克林霉素+二代或三代头孢菌素 直到临床和放射学检查痊愈 平均疗程 分别为23天和24天 临床有效率 治疗结束时分别为73%和67%；治疗结束后7-14天分别为68%和64% ?-内酰胺酶抑制剂对不动杆菌的活性