浅析中医护理病历书写存在的问题及对策.docVIP

浅析中医护理病历书写存在的问题及对策 章艳娥吴春华（通讯作者） （湖北省十堰市中医医院湖北十堰442012） 【摘要】目的：总结中医护理病历书写存在问题及对策。方法：我院护理 文件质控组对2013年10月一2014年11月的出院护理病历及部分住院护理病历 进行了抽查，找出问题进行分析和改进。结果：存在问题明显得到改进，内涵质 量不断提高。结论：落实责任包干，加强环节、终末质控，是提高护理病历质量 的重要保证。 【关联词】中医护理病历；问题；对策 【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028 （2015） 7-0018-02 中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护 理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质 量提出了更高的要求，中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体 护理水平的高低。护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷 中有着很强的法律效力［1］。笔者就木院病历就中医护理病历书写中存在的问题 归纳、总结如下 1存在的问题 （1）中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将 护理措施作为护理问题等。（2）中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护 理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。措词不当、缺乏语言组织能力主要 发生在一些低年资护士的记录中，尤其是患者