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精品 零售企业人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 项 目 内 容 姓 名 学 历 专 业 技术职称 执业资格 身份证号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 （连锁企业填写） 质量管理员 验收员 中药质管员 中药调剂员 处方审核员 采购员 计算机管理人员 …… 备注：1.将身份证、学历证书、专业技术职称及执业资格证书的扫面件依次附个人简历后。 2.此表应打印填写。 药品零售企业从业人员个人简历表 姓名 性别 年龄 民族 照片 学历 专业 身份证号 毕业学校 毕业时间 执业资格 职称 联系电话 拟定岗位 有无《药品管理法》第75条、第82条规定情形 有□ 无□ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： 年 月 日 注：1.请按所列栏目详细如实填写； 2.拟任职务、有无《药品管理法》第75条、第82条规定情形请在“□”内打“√”； 3.从工作之日起的连续工作经历。 填 报 说 明 1.本表由申请筹建的药品零售企业填写，内容应完整、准确。 2.申请人提交的文件、证件应当是原件的扫描件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任。 3.法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表。 4.药品零售企业从业人员个人简历表只需关键岗位人员填写（法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学服务助理）。