2014百草枯中毒泰山共识.pptVIP

五、诊断与鉴别诊断 根据短期内接触较大剂量或高浓度的百草枯病史，出现以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤等多器官损害的临床表现，参考血液或尿液中百草枯含量的测定，经过综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后即可诊断。 * 五、诊断与鉴别诊断 职业性急性百草枯中毒的诊断参照《职业性急性百草枯中毒的诊断》(?GBZ246—2013)进行 非职业性百草枯中毒的诊断可参考GBZ246—2013及何凤生院士推荐的百草枯中毒诊断分级方法 * 五、诊断与鉴别诊断-分级标准 轻度中毒:除胃肠道症状外，可有急性轻度中毒性肾病(见GBZ79—2013)；早期尿液快速半定量检测(碳酸氢钠-连二亚硫酸钠法)百草枯浓度＜10μg/ml。 中度中毒:具备下列之一? (?a)急性化学性肺炎(见GBZ73—2009) (?b)急性中度中毒性肾病(见GBZ79—2013)? (?c)急性轻度中毒性肝病(见GBZ59—2010) 早期尿液快速半定量检测百草枯浓度10～30μg/ml * 五、诊断与鉴别诊断-分级标准 重度中毒:具备下列之一:? (?a)急性化学性肺水肿(见GBZ73—2009) (?b)急性呼吸窘迫综合征(见GBZ73—2009) (?c)纵隔气肿、气胸(见GBZ73—2009)或皮下气肿： (?d)胸腔积液或弥漫性肺纤维化 (?e)急性重度中毒性肾病(见GBZ79—2013) (?f)多器官功能障碍综合征(见GBZ77—2002) (?g)急性中度或重度中毒性肝病(见GBZ59—2010)。 早期尿液快速半定量检测百草枯浓度＞30μg/ml * 六、治疗-现场急救一般治疗 脱离现场。 皮肤污染时立即用流动清水或肥皂水冲洗15?min，眼污染时立即用清水冲洗10min 口服者立即给予催吐和洗胃，然后采用“白+黑方案”进行全胃肠洗消治疗，“白”即思密达(因漂白土无药准字号，以思密达替代)，“黑”即活性炭。具体方法:思密达30g溶于20％甘露醇250ml，分次服用，活性炭30g(粉剂)溶于20％甘露醇250ml，分次服用。首次剂量2h内服完，第2天及以后分次服完即可。第3、4天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。 在没有上述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥浆水口服有助于改善预后。 * 六、治疗-早期的胃肠营养及消化道损伤的处理 口咽部及食管损伤往往在中毒2～3d后出现，早期以流质饮食为主，除非患者有口咽部、食管严重损伤及消化道出血，否则不建议禁食。口腔真菌感染多发生在治疗1周后，一旦发生可给予抗真菌药物如制霉菌素局部治疗。 * 六、治疗-积极开展早期血液灌流 血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段。 早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗胃后马上进行，6h内完成效果较好，超过上述时限血液灌流仍可有效清除毒物。 由于百草枯经胃肠道吸收快，且迅速分布到身体各组织器官，血液净化较难减轻体内各器官的百草枯负荷量，毒物检测结果对血液灌流治疗具有指导意义。 目前尚无令人信服的临床证据证明持续血液净化及反复血浆置换有益。 * 血液净化治疗 * 六、治疗-糖皮质激素 糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要治疗药物，早期足量糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙，重症患者可给予甲泼尼龙每日500～1000mg冲击治疗，连用3～5d后，根据病情逐渐减量。 * 六、治疗-抗凝及抗氧化治疗 百草枯中毒可伴有肺部微循环障碍，血浆D-二聚体升高，因此积极给予抗凝治疗有助于改善病情。可给予低分子肝素5000U，皮下注射，每日1次。有出血倾向者暂缓使用。还原型谷胱甘肽可有效对抗百草枯的过氧化损伤，剂量2.4g，静脉滴注，每日1次 * 六、治疗-控制中毒性肺水肿 中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纤维化是晚期死亡的主要原因。因此，积极控制中毒性肺水肿、治疗重症中毒性肺炎是抢救成功的关键之一。糖皮质激素及抗氧化剂是治疗中毒性肺水肿和中毒性肺炎的主要措施。 * 六、治疗-防治晚期肺纤维化，合理使用环磷酰胺 传统的加勒比方案包括环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素C，但鉴于百草枯中毒可以引起严重的肝肾损害，而环磷酰胺作为一种烷化剂具有明显的肝肾毒性，重症患者并没有因为早期使用环磷酰胺而受益 目前对于百草枯中毒，特别是重度中毒是否使用环磷酰胺及何时使用尚存在不同意见 我们认为肝肾功能恢复(一般2周)后，如果仍有肺损伤，可以使用环磷酰胺800mg，加入生理盐水中静脉滴注1次，1个月后根据肺CT情况决定是否重复使用 * 六、治疗-合理氧疗及机械通气治疗 百草枯中毒吸氧可促进氧自由基形成，加重百草枯引起的肺损伤，原则上不予吸氧 但对于血气分析氧分压＜40mmHg或血氧饱和度＜70％的呼吸衰竭患者，应该积极给与吸氧，可采用鼻导管、面罩等给氧方式 吸氧不能改