二级医院培训医疗质量与安全管理与持续改进.pptVIP

* 数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入、查询。Excel数据库应付检查。 *  主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。 * 提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数，效果等） 建立Access或Excel数据库。 * * 参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。 * 重点病历准备 医疗技术项目病历 临床路径(CP)病历 单病种管理病历 疑难危重、重点手术病历 死亡(自动出院)、输血病历 在院（运行）病历 住院（30天）和多次入院病历 门诊病历 门诊处方 医学影像等医技报告 电子病历质量控制 新的病案首页 * 个案追踪举例 * 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 * 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 * 追踪检查之三：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。 * 追踪检查之四：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 * 追踪检查之五，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。 * 追踪检查之六，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。 * 追踪检查之七，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。 * 追踪检查之八：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。 * 追踪检查之九：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人→检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录→询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→检查科室讨论与管理记录→检查职能部门监管记录。 * 如何应对个案追踪 要求加强各项制度的培训和考核。 开展自评模拟追踪 科室台账资料与智能部门的一致性， 并相关人员知晓。 * 仅供参考，请多指教！ * 第四章 质量安全管理--核心条款 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） * 第四章 质量安全管理--核心条款 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 对血库领出血液进行检查核对。（★） 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★） 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★） * 医院评审新标准中 医务科 管 理 要 点 * 涉及医务管理的内容广【每章节均有体现（除第五、六章