急诊科急性胸痛的诊断和处理流程.pptxVIP

急性胸痛的诊断和处理流程521急诊科急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。 急诊科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain:肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂急性胸痛处理原则首先快速排除最危险、最紧急的疾病1对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。2对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。3剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用4急性胸痛的诊断与处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60 mmHg心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史非常重要！体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下? 胆囊区)下肢：单侧肿胀 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南STEMI的急诊处理吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 orrtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院 常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）低危高危早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案早期无创负荷试验行早期PCI（+） PCI（-）药物治疗不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术肺栓塞的诊断Wells评分表2008ESC肺栓塞危险分层注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer增强CT阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞不治疗 增强CT进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休