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2018 年护理质量控制计划 为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突 出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务 零投诉的目标要求，以创三级乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点， 落实 PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、 管理水平不断提升，特制定本年度护理质量控制计划。 目标一： 完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 措施： 1.完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会， 下设 9 个护理质控 小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理质控组、 护理服务、责任制整体护理及优质护理服务质控组、护理安全质控组、护理文 书及输血管理质控组、健康教育及围手术管理质控组、基础护理、分级护理及 危重患者管理质控组、消毒隔离质控组、重点部门质控组。 2.落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮 / 伤口防治 管理小组、静脉治疗护理小组、重症监护小组、糖尿病护理小组等。为压疮的 防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3.护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组， 明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。 4.采取以科室自控为核心， 护理部和护理质量与安全管理委员质控为重点的 三级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 目标二： 修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表 措施： 1.护理质量与安全管理委员会根据卫生部 2011 年版《三级综合医院评审标 准实施细则》，并在 2017 年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量 评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小 组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2.修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融 为一体，直观体现持续改进效果。 目标三： 以目标为导向制定和落实质控目标 措施： 1.制定护理质量目标 基础护理合格率≥ 90％ ，合格分 98 分； 特、一级（危重患者）护理合格率≥ 90％，合格分 98 分； 急救物品完好率 100% ； 消毒灭菌合格率 100％ ； 护理文书书写合格率≥ 95％ ，合格分 98 分； 病人对护理工作的满意度≥ 95% ； 护理“三基”考试合格率 100%，合格分理论≥ 70 分、操作≥ 75 分； 手术安全核查率 100% ； 健康宣教覆盖率 100%，患者知晓率≥ 90% ； 年护理事故发生例数 0 ； 压疮风险评估率 100%、非难免压疮发生率 0； 跌倒、坠床风险评估率 100% ； 供应室无菌物品发放合格率 100%； 择期手术室术前访视率≥ 80%，术后访视率 100%。 2.每月统计目标完成情况，对完成情况进行追踪分析。 目标四： 规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结 措施： 1.各科室制订年度质量控制计划， 重点解决本科室存在的突出问题， 针对问 题进行原因分析、整改，年终有总结。 2.制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。 目标五： 采取 PDCA的质量管理方法，实施多维度质量控制 措施： 1.每月定期和不定期督查。 各级质控组织按照质控安排进行督察， 督查后现 场和书面反馈存在的问题，给予针对性的指导意见。 2.设置护士长夜查房重点排查危重病人的护理质量与安全， 解决临床疑难问 题，督查核心制度的落实、工作职责的完成情况等。 3.月底全面护理质量检查。 由相应的质量小组长负责落实， 在全院护士长会 上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。 4.护理专业小组每季度组织 1 次检查，由各组长安排检查的人员、 内容及时 间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部交流检查情况，在 全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。 5.每季度组织 1 次外科医生对手术室工作满意度调查、 各临床科室对供应室 工作满意度调查，各临床科室每月组织 1 次住院病人对护理工作满意度调查， 针对调查中存在的问题持续改进。 6.落实护理质量持续改进。每月对护理质控存在问题进行统计分析与整改， 针对全院未解决的共性问题做 PDCA循环改进。 7.每月召开护理质量及安全分析会议， 每半年召开全院护理人员安全点评会 1 次。每月检查后及时下发护理质量控制通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、日常工作考评等情况。 8.落实及完善科室质量自控。 科室成立质控小组， 设立数名组长，明确职责， 充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改 建议，并适时反馈整改效果