课件：病历书写修改。.ppt

家族史：父亲已故，死于“胃癌”，母亲 健在，否认家族中类似病史， 否认家族成员中“肝炎、结核 病”等传染性疾病史，否认“高 血压、糖尿病”等遗传倾向性 疾病及其它遗传性疾病史。 体格检查　 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。 体 格 检 查 　　　T36.8℃，P110次/min，R20次/min，BP80/50mmHg 一般情况：神志清楚，发育正常，营养中等，急性面容，自动体位， 对答切题，检查合作。 皮肤粘膜：贫血外貌，皮肤弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，蜘蛛痣 及肝掌。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈前三角、颈后三角、下颌下、颏 下、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结等浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。 眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔 同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。 耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力 粗测正常。 口腔：口无臭味，口唇苍白、无发绀， 无义齿，牙龈无肿胀、 出血，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡， 苔薄白，扁桃体未见肿大，咽无充血，悬雍垂居中。 颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不 肿大，无血管杂音，气管居中。 胸部　 胸廓： 无畸形，两侧对称，肋间隙增宽，肋弓角约70o。 两侧乳头对称，乳房未异常，胸骨无压痛。 肺脏　 视诊：双肺呼吸运动对称。 触诊：双侧呼吸扩张度对称，语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：双肺呈清音；肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8 肋间，肩胛下角线第10肋间；移动度6cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及摩擦音及干、湿性啰音。 心脏　 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2.5 3 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6　 Ⅴ 8　 听诊：心率110/min，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。 周围血管征：无毛细血管征、水冲脉及枪击音。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 ~3 Ⅱ 2.5~3 3 ~4 Ⅲ 4~5 3~5 Ⅳ 6~7　 Ⅴ 8~10　 腹部　 视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，无反跳痛，未触及包块 及异常搏动，肝脾肋下未触及， 叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第5肋间，肝肾区均无叩击痛， 无移动性浊音。 听诊：肠鸣音5次/min，胃区无振水声，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物， 睾 丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、 结节及静脉曲张，无压痛。肛门无外痔和瘘。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形及 杵状 指、趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常； 关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌