陈樟树-规范疼痛治疗.ppt

数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 简易疼痛强度分级法(VRS) 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药的疼痛就是中度疼痛 病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛 用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛 WHO三阶梯止痛治疗原则 三阶梯止痛的基本原则 口 服 给 药 口服是人类摄入物质的最佳途径 ---- 简单、经济、易于接受 口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖 ---- 更易于控制和更有自主性 口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方 便;患者依从性好 不易成瘾及产生耐药 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。 重度疼痛首选快速滴定法，一般情况下在2－4次剂量滴定后可获得滴定剂量 初始剂量、用药间隔时间、剂量爬升需个体化处理 老年人、一般情况差、肝肾功能差者：从低剂量开始、剂量爬升坡度要缓 用药间隔时间一般在第一次滴定后基本上可获得个体数据 当疼痛基本稳定后，可改用长效吗啡制剂，继续24小时内连续疼痛控制评价，剂量滴定方法同前。 暴发痛，可临时给予吗啡24小时总量的10％－20％。（必要时，每1小时一次） 持续静脉给药滴定：内科临床较少用到，多用于： 口服滴定疗效差、口服给药吸收障碍、疼痛危象 注意初始剂量、评价疗效时间、剂量爬升强度与口服途径不同 慢滴定法是目前绝大多数临床医师所采用的滴定方法 缺点：滴定速度慢、滴定剂量偏差大、不能真正达到剂量滴定的目的 重度疼痛、急性疼痛的剂量滴定不推荐用此方法！！ 正确剂量滴定方法 剂量滴定不足是初始疼痛控制失败最主要原因之一。 剂量滴定不足的主要原因： 医师对患者疼痛主诉未予足够重视； 暴发痛处理不理想； 对具体剂量滴定方法缺乏认识； 对疗效差的病例剂量爬升不足。 经规范化滴定方法处理后，癌痛人群是完全可以得到满意疗效。 相信患者疼痛主诉、重视患者疼痛主诉 剂量滴定规范化＋个体化 重视暴发痛的控制 镇痛无极限，可把剂量调整到获得最大镇痛效果。 按时给药是取得良好止痛效果的基础。 时刻不能忘记使用PRN的即释阿片类治疗爆发痛或意外疼痛。ATC+PRN相结合。 例：吗啡或羟考酮控释片 60mg q12h； 吗啡 30mg PRN。 剂量增加幅度 疼痛程度7，剂量增加50%-100%； 疼痛强度4-7，剂量增加25%-50%； 疼痛强度≤4，剂量增加25%。 长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小。 调整剂量至理想止痛（24-72h）； ATC和PRN同时调整； NSAIDs超限量（扑热息痛4g/d）,只增阿片量； 可待因限量1.5mg/Kg/d； 理想止痛时,改用缓释剂或控释剂,备用即释剂； 疼痛4及副作用严重时减量。 吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药。 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征。 建议：初两天内减量25%-50%；继后每两天减量25%，直至日用量至30-60mg时停药。 疼痛3-4，或有戒断症状，应缓减量。 控释、缓释剂半衰期长，停药后要观察。 便秘防治策略 相信患者的主诉以及相对客观的疼痛评分是癌痛治疗的基础 规范化剂量滴定＋个体化治疗 重视辅助药的运用 连续评价是良好控制癌痛的关键 少数顽固性疼痛需多学科治疗 重视对副反应的预防和治疗 剂量滴定的结果分析 剂量滴定成功的关键因素 2.9h 3.2h 1.5-2.0h 1-3h 3－4h 3－4h 3－4h － 50mg － 5mg 15分钟 50mcg/hr 100mg 10mg 15mg 1h － 可待因 羟考酮 吗啡 芬太尼 清除率 止痛持 续时间 非口服途径 剂量 疗效高峰 口服剂量 疗效高峰 常用阿片 类止痛药 阿片类药物剂量滴定的转换： 熟知药物动力学的特点是掌握剂量滴定的基础 阿片类药物之间的剂量换算 一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度