齐鲁医药学院基础护理学课件第十七章 医疗与护理文件记录.pptVIP

1.了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报告，护理病历的书写 第一节 概述 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。 （二）住院.出院后病案排列顺序 二、医嘱 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。 * * * * LOGO 第十七章 学习目标 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。