课件：李刚一反复发热患者诊.ppt

抗 凝 治 疗 拜阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血的危险。 抗 凝 治 疗 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。该患者首先采用口服阿斯匹林抗凝治疗而没使用华法令，因为服用华法令后其疗效的个体差异甚大,需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量。 发 热 原 因 ⑴ 感染性心内膜炎 首先考虑结核菌感染，支持点：①患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。②患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感染结核菌。③入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。④体温一般在中下午最高。⑤彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。⑥胸片示肺部有多个局灶阴影。⑦血沉为75mm/h。不支持点：①患者无明显咳嗽史。②PPD皮试阴性。可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。 发 热 原 因 其次考虑霉菌感染，支持点：①患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。②患者呈杨梅舌。③患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。④血培养无细菌。⑤血常规正常。⑥心房内有赘生物。⑦胸片示肺部有多个局灶阴影。不支持点：①霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。②血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染 。 发 热 原 因 ⑵风湿活跃 支持点：①体温反复升高。② 心室率快，心脏杂音明显。③血沉75mm/h。不支持点：患者无关节疼痛。 发 热 原 因 ⑶药物热 药物热是在治疗疾病使用药物的过程中因药物导致的发热。多数认为是药物过敏，是药物引起的特异反应。药物热通常在用药6～10天后发生，最短者为1小时，最长为25天。能引起药物热的药物有多种，尤其是使用抗生素引起的药物热最为常见。 药物热 药物热表现有恶寒(或寒战)发热，热型有弛张热、稽留热或微热。还可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状等，继而出现皮疹、血管神经性水肿等，也有不伴药疹的单纯性药热。 该患者为药物热的支持点： ①患者无明显感染灶。心房和心包腔内虽有异物但无明显感染灶特征。②患者虽然体温超出正常，但全身中毒现象并不显著，精神状态和食欲良好。③血常规检查中白细胞数正常。④抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于停药后两天内恢复正常。符合患者治疗过程。⑤患者体温升高发生在使用抗生素5天后且患者原病情已趋于稳定。⑥患者体温升高基本发生在白天使用抗生素后不久，晚上及次晨逐渐恢复正常，与抗生素体内代谢时间完全一致。⑦若为感染性疾病，体温变化大多与该患者情况相反。⑧停用所有抗生素后患者体温一直正常。 不支持点：①血常规检查嗜酸性细胞偏低。②患者无既往过敏史。 不良反应/事件分析 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？　　　　　　　　　　　　　　　　有□　无□ 反应是否符合该药已知的不良反应类型？　　　　　　　　　　　　　　　　是□　否□　 不明□ 3 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　　　　　 是□　 否□　不明□　未停药或未减量□ 4 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　　　　 是□　否□　不明□　 未再使用□ 反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□　否□　不明□ 　　　 判定药品与ADR的关联性： 说明：＋表示肯定；－表示否定； ±表示难以肯定或否定；？表示情况不明。 1 2 3 4 5 肯定 ＋ ＋ ＋ ＋ － 很可能 ＋ ＋ ＋ ？ － 可能 ＋ － ± ？ ？ ± ？ 可能无关 － － ± ？ ？ ± ？ 待评价：需要补充材料才能评价 无法评价：评价的必须资料无法获得 综合患者致发热可能病因，首先考虑药物热。头孢呋辛改为哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久患者体温再次升高，因为两药均属β-内酰胺类药物。但不能排除患者有结核感染的可能. 谢 谢 各 位 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 一反复发热患者诊疗过程病历分析 四川省人民医院药剂科临床药学室 李 刚 声 明 本文中的所有观点限用于本次会议的学术交流,不代表具有贬低或诋毁其他观点、方法和措施的意图… 请勿对号入座. 讨 论 1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关 病 史 摘