课件：急性早幼粒细胞白血病详解.ppt

治　疗 (2)急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：①砷剂：亚砷酸(As2 03)的用法为5 mg或1 0mg，加5％葡萄糖水5 00ml静脉滴注3～4h，第1～2 8日，间歇1～2周，再重复1疗程，连用2疗程未缓解为无效；②全反式维A酸(ATRA)：初治APL患者诱导缓解时常规剂量4 5 mg／(m2·d)，一般20mg tid，口服，30～60 日，或直至CR；③AT-RA联合化疗(蒽环类)。 治　疗 (3)急性早幼粒细胞白血病的缓解后治疗：①蒽环类药物(柔红霉素或去甲氧柔红霉素)至少2个疗程巩固治疗；②ATRA每3个月15天标准剂量维持治疗加或不加小剂量化疗[6-巯嘌呤9 0mg／(m2·d)+甲氨蝶呤2 5 mg／(m2 qw)]。 治　疗 (4)髓外白血病的防治：鞘内注射，每次甲氨蝶呤1 5 mg+阿糖胞苷5 0mg+地塞米松5 mg，预防为每4～6周1次。 治疗分析 化学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时患者体内的白血病细胞高达101 2～101 3，经诱导达CR时体内仍可有108～109的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。 治疗分析 急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于APL细胞低表达P-gp等耐药标志，APL患者对蒽环类药物特别敏感，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿糖胞苷相比，CR率无差异，但单用化疗加重DIC、出血加重，目前不主张采用。 治疗分析 ATRA诱导具有t(1 5；1 7)或PML-RARa阳性早幼粒白血病细胞分化，但对少见的t(1 1；1 7)或t(5；1 7)APL无效，副作用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维A酸综合征(RAS)，常与高白细胞相关、表现为发热、体重增加、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液、肺间质浸润及急性肾衰竭，一旦明确，ATRA减量或停用，给予地塞米松20mg／d，分2次静脉滴注，连续3日，同时正规化疗；ATRA联合化疗是APL的标准诱导治疗方案，尽管单用ATRA疗效显著，但不足之处为会发生致命的RAS，以及不能达分子缓解，采用ATRA联合化疗(目前 主张单用蒽环类药物)双诱导，具有协同作用，但化疗面临加重DIC所致的出血的风险，国内有学者提出服用1 5日加化疗比较安全，因此时APL细胞大多已分化，不会出现致命的DIC，但如WBC大于1 0 X 1 09／L，起始治疗同时应用ATRA和化疗。 治疗分析 在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷(亚砷酸、As2 03，俗称砒霜)、硫化砷(As2 S2，雄黄)和四硫化四砷(As4 S4)，以As2 03应用最广泛。主要为诱导APL细胞凋亡兼有诱导分化作用，高浓度As2 03 (0.5～2／mol／L)诱导APL细胞发生典型的凋亡变化，低浓度As2 03 （0.1～0.5／zmol／L)诱导APL细胞分化； As2 03和ATRA双诱导治疗利用诱导凋亡与诱导分化的协同作用，CR率90％～9 8 ％并可较早获得分子生物学缓解； As2 03联合IDA双诱导治疗，利用As2 03的诱导凋亡机制，化疗加强对APL前体细胞的杀伤，CR率9 2％，并可获快速持久的分子生物学缓解。 治疗分析 复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：ATRA、 As2 03在APL治疗中的应用显著改善了患者的预后，长期DFS可达70％以上，但仍有30％左右的患者复发。复发的患者继续使用As2 03 ，或As2 03联合使用蒽环类药物及ATRA，也可使用抗CD33单克隆抗体，如获CR2且PCR检测PML-RARa阴性可进行自体造血干细胞移植(auto- HSCT)或同CRl患者进行缓解后治疗；如CR2但PCR阳性应采用中、大剂量Ara-C为主的方案或抗CD3 3单克隆抗体，如反复阳性则异体造血干细胞移植(allo-HSCT)。对于不能CR或多次复发CR的患者a110-HSCT。 总　结 急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病M3型，骨髓以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细胞(NEC)中30%；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变异型M3(M3v)，如不仔细检查血、骨髓涂片，M3v易于M5b相混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体[t(1 5；1 7)]或分子生物学／荧光原位杂交(融合基因PML-RARa阳性)检查可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的Auer小体。临床特征为早期易伴有DIC，是早期死亡的重要原因。1986年王振义教授首先采用ATRA治疗APL前，主要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单用化疗加重DIC、出血加重， 现代APL的治疗采