胎膜早破的诊断与处理指南(2015).pptVIP

胎膜早破的诊断与处理指南 （2015版） 存在争议的问题 足月PROM 短时间内未临产者是否引产 引产方法 PPROM 期待治疗的处理、 保胎期限、 如何预防感染、 终止妊娠方式 参考资料 本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据。 PROM的病因和高危因素 足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。 1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。 2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。 PROM的诊断 临床症状和体征 辅助检查： 阴道酸碱度测定：诊断的敏感度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）； 阴道液涂片：诊断的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%。通常，在上述检查不能确定PROM时使用（Ⅱ/B级） 生化指标检测 ：胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1），胎盘α 微球蛋白1（PAMG-1），在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率，主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇（Ⅱ/B级） 超声检查 胎膜早破的并发症 足月PROM的主要并发症是宫内感染 ； PPROM有15%~25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。 PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，如新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等，其他常见有胎儿窘迫、胎盘早剥 预防和监测绒毛膜羊膜炎 伴以下2个或以上的可以诊断： 体温升高（体温≥37.8 ℃） 脉搏增快（≥100次/min） 胎心率增快（≥160次/min） 宫底有压痛 阴道分泌物异味 外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。 绒毛膜羊膜炎的监测 （Ⅱ/B级） 建议每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏， 按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护 严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象， 尽量减少不必要的阴道检查 绒毛膜羊膜炎的处理（Ⅱ/B级） 应及时应用抗生素； 尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。 有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查。 新生儿按高危儿处理。 预防B族溶血性链球菌感染 若已筛查且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗； 若未行GBS 培养，足月PROM破膜时间≥18 h或孕妇体温≥38 ℃也应考虑启动抗生素的治疗。 对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。 预防GBS感染的抗生素用法 青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。 （1）青霉素G：首剂480万，240万单位/4 h直至分娩； 或氨苄青霉素：负荷量2 g ，1 g /4 h直至分娩。 （2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，2 g 起始剂量，然后1 g /48h直至分娩。 （3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素，500 mg /6 h ，静脉滴注；或克林霉素900 mg /8 h，静脉滴注。 足月PROM的处理 足月PROM孕妇宜适时引产 如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2~12 h内积极引产。 良好的规律宫缩引产至少12~18 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。 对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险。 引产方法 对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。 对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。 若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。 PPROM的评估 PPROM处理总则 对孕妇和胎儿状况进行全面评估： （1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等； （2）评估有无感染； （3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形； （4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。 处理方案 孕24~27周+6者 要求引产放弃胎儿者，