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Tyrasine tyramine phenylalanine phenylethylamine Liver Failure 肝衰竭 Shunting 门- 体分流 ↑ ↑ 酪胺 苯乙胺 Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine Liver failure 肝衰竭 Shunting 门- 体分流 Octopamine phenylethanolamine 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 β-羟化酶 FNT↑ 竞争取代NNT 生理作用弱 扑翼样震颤;昏迷 假性神经递质（FNT）引起脑病的机制 网状结构上行激动系统功能障碍 去甲肾上腺素+多巴胺 真性神经递质 脑干网状结构与意识 上行激动系统 通过突触间神经递质的信息传递激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于清醒状态。 次级 神经元 神经递质 突触 FNT取代NNT的部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 扑翼样震颤 三、血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis) 正常： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ～3.5 （亮、异亮、缬氨酸） （酪、苯丙、色氨酸） branched aa / aromatic aa＝3.0～3.5 （BCAA) (AAA) Liver failure: BCAA↓ / AAA↑＝0.6～1.2 支链氨基酸 亮、异亮、缬氨酸 芳香族氨基酸 酪、苯丙、色氨酸 血浆氨基酸失衡原因 肝功能 胰岛素灭活↓ 血浆胰岛素↑ 骨骼肌、脂肪对 障碍， BCAA的摄取和分解↑ 血浆BCAA ↓ 门体分 胰高血糖素灭活↓ 胰岛素 流增加 血氨↑ 胰高血糖素分泌 胰高血糖素 组织分解＞合成 蛋白质中AAA释放，而肝利用 和分解 AAA的能力↓ 血浆AAA ↑ 芳香族氨基酸与肝性脑病 同属电中性氨基酸，由同一载体转运通 过血脑屏障入脑。 AAA ↑， AAA入脑 ↑ BCAA与AAA特点： 1）假性氨基酸增多； 2）5-HT增多（抑制作用） 氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。 1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生 2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生 肝清除 ※正常时GABA来源及代谢： 四、 ?-氨基丁酸学说 ?- aminobutyric acid (GABA)学说 1 肝分解GABA减少，或侧支循环 2 上消化道出血， GABA生成增多 3 血脑屏障通透性增高 ※严重肝病时脑内GABA增高原因： GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。 突触后抑制 ※GABA的毒性作用： 安定和巴比妥类药物能诱发肝性脑病 协同作用 肝性脑病的影响因素 ??? （一）消化道出血导致血氨及其他有毒物增加 　食管下端和胃底部静脉曲张发生上消化道出血。??? （二）碱中毒促进氨的生成与吸收 　呼吸性和代谢性碱中毒促进氨的生成与吸收。??? （三）感染加重肝脏损伤　细菌及其毒素加重肝实质损伤。??? （四）肾功能障碍导致血中有毒物质增多。??? （五）高蛋白饮食　蛋白被肠道细菌分解，产生大量氨及有毒物质。??? （六）镇静剂增加GABA的抑制效应　安定及巴比妥类镇静药。 肝性脑病防治的病理生理基础 ??? （一）消除诱因??? 1. 预防消化道出血　??? 2.控制蛋白质的摄入??? 3.纠正碱中毒　??? 4.防治便秘　减少肠道有毒物质吸收入血。??? （二）针对肝性脑病发病机制的治疗??? 1.降低血氨　①抗菌素，以抑制肠道菌群繁殖；②口服乳果糖来酸化肠道③用谷氨酸和精氨酸降低血氨浓度。??? 2.应用左旋多巴　取代假性神经递质，使神经系统功能恢复正常。??? 3.支链氨基酸　口服或肌注纠正氨基酸失衡。??? 4.苯二氮卓受体拮抗剂　可阻断GABA的毒性作用。 康 利 军 浙江大学神经科学研究所 医学院科研楼A412/414/416 KANGL