日本医科大学多摩永山病院缓和ケア研修会参加申込书.DOCVIP

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2020-02-04 发布于天津
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日本医科大学多摩永山病院缓和ケア研修会参加申込书.DOC

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日本医科大学多摩永山病院緩和ケア研修会参加申込書氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省からの修了証で使用しますので楷書でお書きください。医籍登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　　　　郵便番号　　　　　　　住所（施設?自宅）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名?所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役職　　　　　　　　　　　　　　臨床経験　　　　　　　　　年　　　　　　　緩和医療経験　　　　　　　　　年 E－mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研修終了後厚生労働省HPでの氏名公開　　　　可　　　?　　　不可連絡先及び申し込み先〒206-8512 東京都多摩市永山1-7-1 日本医科大学多摩永山病院　担当：庶務課　藤原恭子（ふじわら　きょうこ） TEL：042-371-2111（内線：2378） FAX：042-372-7381 E-mail：f-kyo@nms.ac.jp