课件：糖尿病肾病全院讲课.ppt

合理应用ACEI药物（二） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复 SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且 两周未能恢复 ----前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA * β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 ? 有效控制高血压，尿蛋白1g/d时应控制在130/80mmHg以下，尿蛋白1g/d时应控制在125/75mmHg以下 首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用） 钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案 β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择β1受体阻滞剂 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的治疗 α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应 利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂 消肿治疗：利尿剂 正确应用利尿剂： 首选袢利尿剂如呋塞米静脉给药，先从小壶给一次负荷量（20-40mg）然后再持续泵入（5-10mg/H），全天不超过200mg。 长期应用袢利尿剂应配合口服远端肾单位利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯、阿米洛利等） 糖尿病肾病的防治（三） —— 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 4.5 1.1 1.5 2.5 尚可 ≥4.5 1.1～0.9 2.2 2.5～4.5 差 ≥6.0 0.9 ≥2.2 4.5 * 单位：mmol/L 糖尿病肾病的防治（四） --饮食治疗 糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平 少吃盐，避免高血压并积极控制高血压 适当控制蛋白质的摄入量 1. 2. 3. 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.8～1.0g/kg/d CCr＞25ml/min 0.6g/kg/d CCr＜25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 ——热量均需达30～35kcal/kg/d 低蛋白饮食 进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。 糖尿病肾病病人本身的并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。 终末期肾脏病的替代治疗 终末期肾脏病的替代治疗 血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。 器官移植 对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。 胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。 预 后 糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降 2型DM病人 有蛋白尿 无蛋白尿 10年死亡率70% 10年死亡率40% 糖尿病肾脏损害的发展过程 糖尿病 肾病 肾功正常 尿毒症 糖