颅脑外伤病人护理常规.docVIP

颅脑外伤病人护理常规 1、 执行神经外科一般护理常规 2、 保守治疗期的护理： 病程 观察要点 护理措施 治疗、饮食、 安静度 急救期 呼吸道 呼吸形态 痰鸣音 咳嗽反射 缺氧症状 评估病人的呼吸 评估病人的缺氧症状，如自感、烦躁等 评估病人的呼吸道是否通畅，有无呕吐物、分泌 物或血液、脑脊液等误吸 保持呼吸道通畅 配合更生迅速有效止血、急救 遵医嘱给予氧气吸入 治疗原则： 止血 降颅压 保持呼吸道 通畅 对症 饮食原则： 禁食 安静度： I度 体位： 根据伤情选 择1、合并脊 椎外伤者取 平卧，卧硬板 床2、恶心呕 吐者侧卧或 平卧头偏一 侧 3、呼吸道有 异物阻塞者 可取侧俯卧 位4、脑脊液 耳漏者取患 侧卧位 颅内压增 高 评估病人有无颅内压增高的表现 评估病人意识状态 观察病人意识、瞳孔、头痛、呕吐、生命体征、 肢体活动的动态变化情况 观察病人有无癫痫的前驱症状 嘱病人安静平卧 保持呼吸道通畅 遵医嘱有效控制癫痫 遵医嘱有效使用脫水药 遵医嘱有效控制呕吐 10呕吐吋防止误吸 保守治疗期 颅内压增 高 同急救期 、治疗原则： 脱水降颅压 预防感染 对症 饮食原则： 高热量、咼 蛋片、富含维 生素及纤维 素食物 安静度： 1?11度 体位： 意识障碍 躁动 不合作 评估病人的意识状态 评估病人躁动的程度 做好安全防护 给予有效约束，防止受伤 遵医嘱有效镇静，但要严密观察意识、瞪孔及牛 命体征变化 1、评估病人的呼吸形态 病程 观察要点 护理措施 保守治 ——疗期—一 呼吸形态 评估病人有无缺氧的表现 3、 评估病人的咳嗽反射 4、 评估病人呼吸道是否通畅  5、 评估病人自行排痰的能力 6、 评估病人呼吸道分泌物的多少及粘稠度 7、 昏迷或瘫痪病人定吋翻身、拍背 8、 保持呼吸道通畅 9、 必要时置口咽导气管，排痰不畅者报告医生 并协助医生尽早行气管切开 10、 气管切开后做好气管切开术后护理，保持气 管套管通畅，防止痰液堵塞 11、 痰液粘稠时，行雾化吸入或气道湿化 无其他合并 伤者可平卧 或抬高床头 20-30° 合并颈椎损 伤者佩戴颈 托固定 合并脊椎损 伤者睡硬板 床并行轴线 翻身 合并脑脊液 耳漏者取患 侧卧位或头 低位 合并脑脊液 漏者取平卧 位，头部抬高 30° 高热 评估病人的发热程度、热型及持续时间 评估病人呼吸、脉搏、血压、皮肤颜色等指标的 改变 监测生命体征，异常者及吋报告医生 根据病情选择合适的降温呢方法，如头枕冰袋、 冰帽，冰毯降温，擦浴，大动脉时置冰块，必要 时给予亚低温治疗 遵医嘱使用退热药或冬眠药物，并观察用药后的 反应，使用冬眠灵后，应注意观察血压变化 评估病人对姜文措施的反应及降温效果 做好皮肤及口腔护理 饮食应选择高热量、高蛋白、易消化的食物 注意水电解质平衡 昏迷 评估病人昏迷的深度 观察病人意识状态的动态变化 观察病人生命体征、皮肤受压情况、呼吸道是否 通畅及大小便情况 有效预防褥疮 保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染 肢体保持功能位，预防足下垂、关节强直，协助 功能锻炼 预防泌尿系感染、结石，留置尿管者严格无菌操 作，大小便失禁者保持局部干燥清洁 预防下肢深静脉血栓形成，协助被动活动肢体各 关节，按摩肌肉，促进血液循环 做好口腔护理 10.注意病人的营养摄入 脑脊液漏 鼻漏 耳漏 评估病人露出也的颜色、量 及时用无菌棉球擦净漏出液 禁止填塞漏液的耳鼻 避免用力咳嗽、喷嚏、大笑、抽泣等 躁动的病人遵医嘱尽可能予以镇静 尽量取患侧卧位 绝对卧床休息 保持头部周围环境清洁  有鼻漏者禁止下鼻饲管、鼻腔滴药、鼻腔吸痰等， 以免引起颅内感染 10、遵医嘱使用抗生素 康复 期 功能障碍 评估病人功能障碍的种类和程度 2评估病人的心里反应 3教会病人功能锻炼的方法 4评估病人的应对方法及能力 5遵医嘱行高压氧疗、针灸等，促进功能恢复 6、与病人或家属共同制定康复计划并实施，随 时进行修改 治疗原则： 1神经能康复 2对症 饮食原则： 普食 安静度； III-IV度 体位； 自由卧位， 瘫痪者肢体 置功能位 3、术前护理: （I）护理及处置: 项目 护理及处置 备注 备皮 术前剃全头，病情允许者要注意清洁头面部血迹、污迹 饮食 术前禁饮食8小时，急诊者例外 用药 合并开放伤者，应遵医嘱注射破伤风抗毒素。颅内压增高者，快 速静点廿露醇等脱水剂 检查 术前常规行头颅CT检查（病情允许者），换衣有其他部位合并 伤者作相应的检查 安静度 I度 卧位 合并休克者，取休克位；合并脑脊液耳漏者，取平卧或患侧卧位； 合并脑脊液鼻漏者取平卧位，头部抬高30° 其他 颅脑外伤手术治疗者，大多均属急诊，因此，除神经外科特殊要 求外，均可按急诊手术前准备执行 （2）观察要点及护理措施：同保守治疗期观察及护理。 4、术后