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特种作业人员体检证明表 申 请 人 填 报 事 项 申请人信息 姓 名 性别 出生日期 籍贯或出生地 身份证件号码 申报工种 证书编号 申报事项 本人如实申告 下列疾病或者有情况 器质性心脏病□ ； 癫痫□ ；美尼尔氏症□； 眩晕□； 癔病□； 震颤麻痹□； 精神病□； 痴呆□； 其他影响肢体运动活动的神经系统疾病或生理缺陷□； 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□； （在相应项目“□”有的写有，无的写无。） 申请人签名： 年 月 日 照片 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高（cm） 体 重（kg） 视力 左眼 视力 血压（mmHg） 心 律 （次/分） 是否矫正 躯干和项部 右眼 视力 辨色力 是否矫正 上 肢 左上肢 听 力 左耳 右上肢 右耳 下 肢 左下肢 心电图 右下肢 胸 透 医师签字： 年 月 日 医师签字; 年 月 日 医疗机构 意 见 （医疗机构盖章） 主检医师签名： 年 月 日